Psicoanálisis extra-muros virtual con trabajadores de Centros de Salud Mental Comunitaria en Perú

Introducción(1)

Durante la crisis sanitaria por la pandemia del Covid-19, que generó un aumento en las necesidades de atención en salud mental, un grupo de miembros y candidatos de la Sociedad Peruana de Psicoanálisis (SPP), liderado por Viviana Valz Gen y Fryné Santisteban, propuso a la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud (MINSA) del Perú una intervención piloto con los Centros de Salud Mental Comunitaria (CSMC). Los CSMC dan atención ambulatoria y tienen equipos multidisciplinarios compuestos por psiquiatras, psicólogos, enfermeros y trabajadores sociales, principalmente, y buscan “contribuir a mejorar el estado de salud mental de la población peruana, disminuyendo la discapacidad y la mortalidad prematura por problemas de salud mental” (MINSA, 2018, p.14). 

Esta intervención piloto virtual que buscaba brindar herramientas a los profesionales para fortalecer las capacidades de atención en los CSMC, se dio en las regiones de Cuzco y Lima, entre agosto y octubre del año 2020(2) . Luego de analizar y aprender de esta primera experiencia en reuniones mensuales que el equipo de la SPP dedicaba a discutir sobre la intervención, se propuso una segunda intervención virtual que buscaba generar espacios de reflexión sobre la práctica profesional con los agentes de salud de los CSMC; esta se dio en las regiones de Cuzco, Tumbes y Piura, de mayo a agosto del año 2021 (3)(4) .

No existe una sola manera de intervenir psicoanalíticamente en la comunidad. Existen variaciones según el contexto, las circunstancias políticas, el formato de la intervención (grupos Balint, grupos de discusión, grupos de reflexión, etc.), las necesidades del grupo(5) , las motivaciones (conscientes e inconscientes) de los psicoanalistas/candidatos que intervienen, entre muchos otros factores. Una compleja amalgama de elementos se entrecruza en cada intervención de psicoanálisis extra-muros o en la comunidad. ¿Cuáles son los elementos psicoanalíticos -teóricos y técnicos- que es importante que estén presentes en las intervenciones en la comunidad o extra-muros?

Esta pregunta ha intentado ser respondida en varias ocasiones y múltiples textos. El área de psicoanálisis y comunidad de FEPAL y de la IPA han realizado diversos seminarios incluyendo esta temática, pues en nuestra región, en los últimos años, se vienen desarrollando numerosas iniciativas orientadas a la comunidad, pero en estos últimos años, como apunta Costa (2021), de manera institucional(6) . Velarde (2021, p.1) apunta que “es posible producir experiencia psicoanalítica ahí́ donde se encuentra un psicoanalista dispuesto a psicoanalizar y un(os) sujeto(s) que sufre(n) psíquica y socialmente dispuesto(s) a aventurarse”.

Las revisiones teóricas y la manera como he experimentado estas, y otras (7) , experiencias en comunidad, me permiten creer que para acercarnos psicoanalíticamente a la comunidad, además del bagaje teórico y técnico habitual e independientemente del formato metodológico específico que se vaya a desarrollar, son necesarias estas consideraciones:

i) un encuadre interno, comprendido como un espacio en la mente del analista que le permite “escucharse analíticamente a si mismo”, como señala Labarthe (2020, p.103); un encuadre externo, que sea explícito y en la medida de lo posible, con elementos co-creados entre coordinadores y participantes.
ii) una escucha psicoanalítica clásica (Freud, 1912); con atención libre flotante, neutral y abstinente, que preste especial atención a las repercusiones internas (contratransferencia); y una escucha activa(8) , que observe ampliamente el contexto social; y
iii) una postura que, siendo sostenida por los dos elementos anteriores -encuadre y escucha psicoanalítica- busque la intimidad en la relación entre los coordinadores y los participantes, y entre los mismos participantes, a fin de establecer un encuentro de confianza donde se promueva la reflexión

Este artículo se centra en este último aspecto -la búsqueda de la intimidad- a partir de mi experiencia en el lugar de co-coordinadora de grupo en la intervenciones del 2020 y del 2021.

Intervención en grupos de reflexión

Marazina menciona que la Organización Mundial de la Salud recomienda que los equipos que trabajen en salud mental tengan 20% de su tiempo dedicado a “reuniones elaborativas sobre su quehacer, […] pues no se puede trabajar en salud mental sin pensar en lo que se hace” (Marazina, 2021). Así, la segunda intervención con los CSMC tenía como objetivo generar espacios de reflexión con los profesionales para pensar sobre su práctica. En esa línea, Arillo y colaboradores (2009) señalan que los grupos de reflexión buscan “satisfacer la necesidad de autoconocimiento de los profesionales, de comprensión de sus propias emociones y de la interactividad del encuentro clínico, en aras de mejorar su competencia profesional” (p. 693).

Ricardo (pseudónimo(9) de colega con quien co-coordinaba el grupo) y yo, tuvimos un grupo de diez agentes de dos centros de salud mental comunitaria de la región Piura. Si bien nunca llegaron a presentarse los diez, hubo algunos participantes que oscilaban, otros que vinieron alguna vez y cuatro que estuvieron en casi todas las reuniones: Zayda (médica del CSMC A), Cintia (enfermera del CSMC B), Victoria (trabajadora social del CSMC B) y Elisa (psicóloga del CSMC B). Ricardo y yo nos conectábamos a un link de zoom, todos los viernes a las 9 de la mañana, desde donde estemos, con la incertidumbre de no saber qué pasaría o quién vendría.

La búsqueda de la intimidad y sus posibles impedimentos

Considerando que los grupos de reflexión buscan acercar a los participantes a una mayor comprensión de sí mismos y de sus emociones (Arillo et al., 2009), era importante en nuestra tarea promover un ambiente de confianza y mayor intimidad. Hernández (2015) menciona que, para el quehacer psicoanalítico, la intimidad nos concierne pues se encuentra a la base de la constitución mental del psiquismo en aspectos de la relación madre-infante, o en las expresiones pulsionales y sus modulaciones. Para Bolognini (2015) “la intimidad es la dimensión natural del intercambio inter-psíquico profundo, en una atmosfera compartida en la cual cada sujeto puede alternar procesos primarios y procesos secundarios sin miedo y sin vergüenza” (p.13). Y agrega: “la intimidad que consiente el acceso a las zonas más profundas del ser […] es normalmente una condición extremadamente favorable para el establecimiento de una relación continua e intensamente participativa para los sujetos que la comparten” (Bolognini, 2015, p.16).

Tomando en cuenta que la intimidad es una dimensión fundamental para en encuentro y el intercambio profundo, considero que tomar una postura de búsqueda de la intimidad entre coordinadores y participantes, contribuiría en crear un ambiente de confianza que disponga a generar reflexión. Propongo que sea una fuerza activa que no solo permita (pasivamente) que aparezcan aspectos emocionales y afectivos, sino, incluso, que los busque, pues existen otras fuerzas complejas (conscientes e inconscientes), que impiden esta cercanía.

Algunas estrategias desplegadas por Ricardo y por mí, en esta búsqueda (que cabe aclarar, no era tan consciente en el momento de la intervención), consistían en reconocer y verbalizar los estados emocionales generados ante el relato de algún caso que era traído para la discusión; también validábamos estrategias de intervención y resaltábamos el esfuerzo y dedicación en su labor. No dejábamos de tener en cuenta que lo que se buscaba era poder llegar a reflexionar sobre la práctica, sin embargo, en el camino era necesario considerar los estados afectivos producto, precisamente, de la práctica. En esta línea, por momentos se percibía mayor apertura de parte del grupo al encuentro y a la reflexión y, por otros, había un lenguaje sumamente técnico y deshumanizado para referirse a los pacientes, incluso, a otros profesionales presentes en el grupo. Esa oscilación era, en ocasiones, desconcertante y nos hacía preguntarnos por el sentido de este flujo tensionado.

Existían algunos obstáculos para el establecimiento de la intimidad. Detallaré aquí los que considero están presentes a nivel logístico, por un lado, y a nivel de los contenidos traídos por el grupo(10) , por otro. A nivel logístico, existió un desencuentro importante pues la propuesta de la SPP era de participación voluntaria, sin embargo, varios encargados de los CSMC eligieron a algunos trabajadores de sus centros y los obligaron a participar. Los trabajadores de estos centros registran en un sistema virtual las actividades que realizan y deben llegar a registrar cierta cantidad de horas de trabajo al día. Las reuniones de los grupos de reflexión no tenían un código para ser registradas en este sistema, lo que impedía que pueda ser contabilizadas como una hora de trabajo y, al mismo tiempo, le quitaba al profesional la posibilidad de registrar otra actividad en esa hora. Por eso, varios participantes continuaban realizando sus labores mientras estaban en el grupo de reflexión. Así, muchas cámaras y micrófonos permanecían apagados, o había interrupciones ocasionales, o incluso participantes estaban trasladándose, luego de alguna visita domiciliar. Todo esto intentaba ser integrado de alguna manera a la reflexión dentro del grupo.

Otro de los elementos que dificultaban este acercamiento era, posiblemente, la desconfianza en lo que implicaría el sigilo profesional de los coordinadores. Por más que en la reunión inicial fuimos explícitos en mencionar que los contenidos e identidad de lo que apareciera en el grupo, sería preservado con discreción y anonimato(11) , no estamos seguros de cuánta certeza de eso tenían los participantes y las repercusiones que podrían imaginar que habría para la continuidad de su puesto de trabajo, por ejemplo, en caso no se respete ese sigilo.

Además de los impedimentos logísticos, también existió un tema presente en el contenido de los discursos de los participantes que podría resultar un obstáculo a la intimidad o, paradójicamente, una posibilidad para desarrollarla. Específicamente para este grupo, hubo un contenido recurrente que fue el tema del abuso sexual. En once de las 14 reuniones, este tema apareció en los relatos de los participantes.

En uno de los encuentros Zayda (médica del CSMC A) presentó un caso. Se trataba de una adolescente de 14 años que sufrió abuso sexual por parte su padre a los 6 años, que tuvo un intento suicida a los 8 años y que, actualmente, presentaba “conductas problemáticas y cutting”, motivo por el cual es llevada al centro por su madre. Comienza un tratamiento con medicación psiquiátrica y también psicoterapia. El tratamiento inicia hasta que, luego de una consulta con la psicóloga, donde ella coloca en la historia clínica “se perciben mejorías”, esta adolescente llega a su casa y toma veneno. Pasa a ser una “usuaria de riesgo” y la colocan en el Plan de Continuidad de Cuidado (PCC), donde hay un seguimiento más frecuente y la familia firma un acta de compromiso para que se cumpla el tratamiento. Coloco aquí la viñeta de ese momento:

R (co-coordinador): ¿Qué resonancia tiene para ti este caso?
Zayda: Que el problema radica en la niñez
R: Pero cuéntanos ¿qué te genera a ti?
Z: Que es una usuaria que necesita mucha atención
R: Y emocionalmente ¿cómo te sientes?
Z: Bueno que los que deberían cuidarnos y guiarnos, los padres, en vez de hacer eso, dañan; eso me hace sentir tristeza y cólera.
Cintia (enfermera del CSMC B): Vemos bastantes padres que causan daño a sus hijos. Es indignante, ¿cómo puede ser que los que cuidan hagan tanto daño?
Z: Eso no lo entendemos, no nos sentimos preparados para manejar eso, al menos yo no(12)

Cabe resaltar el cambio en el sujeto del enunciado cuando Zayda dice “los que deberían cuidarnos y guiarnos (…)”, donde ella se coloca como sujeto desde el cual se expresa el enunciado, y ya no está presente (explícitamente) la paciente. Si bien al inicio de la viñeta Zayda presenta una respuesta explicativa del problema, al intentar profundizar con las preguntas, se llega a la expresión emocional generada por el caso (tristeza y cólera). Es posible que ella haya logrado expresar estos sentimientos dado que se encontraba en un ambiente de contención y sostenimiento que se había ido construyendo a lo largo de las reuniones. No corresponde aquí, ni era objetivo del grupo de reflexión, explorar la posibilidad de que haya habido algún evento de abuso en la historia personal de la participante, pero sí notar que es necesario atender al discurso de las participantes y del grupo en distintos niveles. En esta viñeta, el tema del abuso, que ocurre con frecuencia en la comunidad, puede ser tratado de forma racional y defensiva, sin embargo también es posible ir abriendo un camino para conectar con la experiencia emocional de las participantes y reflexionar desde ese lugar. La manera como se maneje este contenido es fundamental para que constituya un impedimento a la intimidad, o un camino para el acercamiento intersubjetivo.

En esta línea Bolognini alerta que “forzar un contenido (por ejemplo, una interpretación/suposición) dentro del otro puede ser equivalente a un acto corporal a veces inapropiado y en algunos casos inclusive violento […], que puede alejar gravemente al sujeto de la confianza para poder compartir la intimidad” (Bolognini, 2015, p. 15)(13) .

En el caso de la viñeta presentada, una intervención forzada implicaría explorar las vivencias personales, justamente íntimas, de Zayda con relación al tema abuso sexual, lo que podría llevar a sensaciones de vergüenza, desamparo y angustia, en ella y en el grupo. Esto, además de alejarnos del objetivo del grupo de reflexión, implicaría una intromisión y la manifestación de cierto abuso de poder de los coordinadores. Entonces, hablar de intimidad es hablar también del cuidado de la misma. Buscar esa intimidad nos compromete con la búsqueda de su cuidado. Es preguntándonos técnicamente cómo intervenimos verbal, actitudinalmente y, finalmente con todo nuestro ser, en este encuentro intersubjetivo lo que nos va dando las pistas de ir encontrando el lugar de psicoanalistas en la comunidad… amplia y singular, de dos.

Procesando el encuentro

Los contenidos sobre abuso sexual, por la recurrencia, la complejidad y la intensidad, convocaban sentimientos y emociones intensas de frustración, indignación y desconcierto, que pueden estar en la línea de los disruptivo (Benyakar, 2016) y posiblemente calificables como elementos beta (Bion, 1962). Resulta fundamental, entonces, estar atentos, desde la coordinación, a procurar generar las condiciones para que grupalmente vaya tejiéndose una trama que sostenga la posibilidad de procesar y reflexionar acerca del impacto de estas experiencias, que va elaborándose de la mano con encuadre sostenido y una escucha psicoanalítica. Como apunta Bion (1962, p.27) “(…) para aprender de la experiencia la función-alfa debe operar sobre la captación de la experiencia emocional”, y para poder captar esta experiencia emocional, a mi modo de ver, implica que haya una búsqueda de la intimidad.

En el psicoanálisis, sea individual o extra-muros, transitamos por los territorios internos de los pacientes y los participantes. Eso requiere tener claridad del lugar en el que estamos colocándonos y de las posibles repercusiones que esa cercanía podría ocasionar, estando siempre con una postura consciente y crítica sobre nuestro rol. Ello implica un trabajo con la contratransferencia buscando identificar, por ejemplo, las motivaciones inconscientes vinculadas a crianzas asociadas a la religión católica y a la caridad, o procesando la culpa por ser económicamente solventes en un país tan carente y desigual o buscando trabajar la arrogancia que a veces viene junto con la creencia de tener un instrumento potente de transformación.

Lograr un encuentro íntimo donde se establezca la confianza y cercanía necesarias para conocer(se), entender las propias emociones y reflexionar sobre la propia práctica es una tarea ardua, compleja e incierta, que también hacemos nosotros, candidatos a psicoanalistas, en nuestro quehacer diario. Es necesario seguir pensando aspectos teóricos y técnicos del psicoanálisis en espacios comunitarios(14) . La intimidad con nosotros mismos está también en nuestro propio análisis, en el encuentro con los escritos de autores y también en el contacto con nuestros colegas. Termino recordando las palabras de nuestro querido colega César Pezo, que también participó de esta intervención: “creo que finalmente, a pesar de todo lo que podamos teorizar, se trata de un encuentro humano, no olvidemos eso”(15) .

Referencias:

(1) Una versión previa de este artículo fue publicada en la Revista Psicoanálisis Nº 27 de la Sociedad Peruana de Psicoanálisis en abril del 2022
(2) SPP (2020)
(3) SPP (2021)
(4) Como telón de fondo de estas intervenciones, en el contexto peruano, está el proceso de la Reforma de Salud Mental que procura generar cambios en las concepciones oficiales de atención en salud mental. La noción clásica de salud mental estaba centrada en la hospitalización o “manicomización”, en el modelo biomédico y en la detección y disminución de síntomas (MINSA, 2018). Las nociones reelaboradas incluyen aspectos de la vivencia humana como la comunidad, la cultura y los derechos humanos, lo que permite una conexión con el psicoanálisis pues, y también, como apuntan Ruiz (2016) y Hadad y Ulrich (2019), abre la posibilidad a considerar conceptos como los vínculos, los afectos y la dimensión inconsciente de la vida
(5) Una intervención importante fue la de Silvia Bleichmar (2010), comisionada por UNICEF para dictar un curso al personal que atendería afectados por el terremoto de 1985 en México
(6) Parte de esta creciente actividad del psicoanálisis en la comunidad se concretó en el instituto de la SPP con el primer curso de la formación psicoanalítica titulado “Más allá del consultorio: Psicoanálisis en la Comunidad”, coordinado por Fryné Santisteban en el segundo semestre del 2021
(7) Como en la elaboración del cuaderno de trabajo “Mi historia de los huaicos y las inundaciones en el Perú” (Blaustein et al., 2017), para contribuir en elaboración psíquica de la experiencia de los niños y niñas que sufrieron el fenómeno del niño costero en febrero del 2017
(8) La “escucha activa” es un dispositivo técnico propuesto por le grupo de estudios FEPAL “Psicoanalistas en la comunidad”, que busca entender el discurso de los sujetos de la intervención en comunidad considerando los aspectos sociales, históricos y culturales (Mansione, 2021)
(9) Este y los nombres de las participantes son pseudónimos
(10) También existen resistencias a la intimidad propias del funcionamiento grupal, como apuntan ampliamente teóricos como Bion o Kaes. En los grupos se despliegan tensiones a múltiples niveles, y en esta línea, Bleger (1977) propone que los grupos deben trabajar con un nivel de ansiedad tal que permita la elaboración, pero que no sea tan alta que genere un bloqueo, ni tan baja que no se este trabajando.
(11)“La información recibida en ese contexto [profesional] debe ser objeto de protección, siendo el secreto profesional una de sus garantías” (Cardó y León, 2016
(12) Registro de la sexta reunión de la segunda intervención con los CSMC (11 de junio de 2021)
(13) En un sentido similar, María Ángela Cánepa, respecto al abuso y violencia (física, sexual, verbal) perpetuados por los que se supone deben cuidar menciona: “La vivencia de la ecuación siniestra hogar-violencia es un punto de partida y retorno, muy frecuente en todos los medios, como las violaciones en manos de personas consideradas protectoras o confiables, dando lugar, al descrédito del vínculo, quebrando toda contención, dando paso a lo siniestro, lo confuso, lo perverso… perversión de la intimidad. […] son sufrimientos que cortan os hilos de contacto con el otro de manera irreversible en muchos casos” (Cánepa, 1998/2016, p.142)
(14) Algunos conceptos que contribuirían a la reflexión son la solidaridad en términos de alteridad de Hannah Arendt, el reconocimiento mutuo de Jessica Benjamin, el narcisismo terciario de Mariam Alizade, o sobre la transferencia de amistad de Luis Kancyper
(15) Registro de la reunión de equipo (19 de agosto del 2021)

Bibliografía

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Blaustein, L., Gastelumendi, C., Gayoso, M., Gusieff, D., Piazzon, E., Rey de Casto, L., Rodríguez, J., Sologuren, X. y Zegarra, R. (2017). Mi historia de los huaycos y las inundaciones en el Perú. Lima: Sociedad Peruana de Psicoanálisis / Inter-Cambio: instituto de psicoterapia psicoanalítica
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Velarde, G. (2021) Esbozo para un psicoanálisis con perspectiva comunitaria. En Psychoanalysis.today. Recuperado de: https://www.psychoanalysis.today/es-ES/PT-Psychoanalytic-Reflections/Outline-for-a-Psychoanalysis-with-Communitarian-Pe.aspx

Autora:

Camila Gastelumendi G., SPP

Descriptores: INTIMIDAD / PSICOANÁLISIS / COMUNIDAD / GRUPO / CASO CLINICO / ABUSO SEXUAL