Análisis fragmentario de un caso clínico

Si bien era temprano, las nueve de la mañana, no dejaba de impactar su presencia desaliñada y somnolienta.

Dejó su cartera, de la cual previamente había extraído una nota, y la presentó sin más palabras. Esperó pacientemente que la receptora la leyera y con ojos inquisidores la miró como esperando una respuesta.

Lo único que obtuvo fue el retorno de una mirada análoga a la que había emitido. El silencio tensó al ambiente hasta que por fin se decidió a hablar.

"Este es el problema"..."me mandó el Dr. XX porque piensa que él no tiene ya respuestas para lo que pasa".

Eran los comienzos del año 1984, cuando aún no se habían desentumecidos los espíritus de los profesionales, aletargados por las  vacaciones, y lo descripto ocurría en el Servicio de Psicopatología del Hospital Polivalente Dr...[1]. Así se presentó esta mujer a quien rebautizaré (¡lejos de la inocencia!) con el nombre de Perla.

Hija de un matrimonio sexagenario, portaba en sus documentos la edad de treinta y ocho años...Su presencia, sin embargo, era envejecida y abatida. Tenía dos hermanos menores, uno de los cuales había sido víctima de la represión ilegal del terrorismo de estado desatado en 1976 y se encontraba desaparecido; el otro estaba casado y con dos hijos.

Perla había tenido sólo una relación afectiva efímera con un hombre, que decantó luego en un aborto a los treinta años. Trabajaba como empleada de una oficina municipal a la cual había ingresado en las postrimerías del año '81. Vivía con sus padres y su vida transcurría sin sobresaltos y montada en una rígida y monótona rutina. Solía afirmar acerca de ésta: "yo voy de la casa al trabajo y del trabajo a casa".

Lo único que desentonaba con esta vida "segura" eran unos trastornos digestivos acompañados de mareos que desembocaron en la consulta hecha al Dr. XX, un clínico que ordenó estudios variados con resultados negativos. Luego de tres meses infructuosos de búsquedas múltiples el profesional decidió realizar una interconsulta con el Servicio de Psicopatología del mismo Hospital.

La nota que envió el médico señalaba como hipótesis de diagnóstico presuntivo: "Trastornos psicosomáticos de etiología desconocida".

Síntomas dispares, inconexos, baja contribución por parte de la paciente, exigían una tarea de recomposición, reconstrucción que fue delegada a la analista con un plazo de atención de ocho meses.

Se podría preguntar cuáles fueron los resultados obtenidos a lo largo de ese tiempo, pero responder a ello sería anticipar un final. Para aplacar la ansiedad que pueden despertar estas preguntas, se puede responder que "se hizo un poco más de lo posible"; respuesta por demás ambigua ya que requeriría despejar el sentido de la palabra "posible".

Por ello dejaré que el relato transcurra por sí mismo, admitiendo que el suspenso es parte del encanto que posee un texto; apremiar las respuestas es sofocar dicho encanto y acallar las incógnitas con respuestas apresuradas. Es, también, allanarle al lector las ansiedades y expectativas que sufrieron los protagonistas, específicamente la paciente y su analista. Por lo tanto, quien lea este escrito padecerá, amortiguadamente, los mismos efectos de transferencia que los intervinientes reales del hecho clínico.

Volviendo sobre Perla, sus síntomas seguían indemnes a pesar de las interpretaciones que tanto ella como los profesionales que había consultado con anterioridad habían ensayado. Llegaba a la consulta psicológica como "último recurso"...lo que implicaba el desafío de intentar triunfar allí donde otros habían fracasado. Por su parte, la analista solía decir en las supervisiones que "viene a desgano...porque la mandan... le cuesta asociar ... en última instancia no saben para qué están allí...por momentos pienso que es una oligotimia...(¡o algo así!)".

Esto era cierto, pero estaba muy lejos de ser un dato menor. El desgano ya nos hablaba de un cierto perfil diagnóstico inclinado sobre la depresión o la melancolía[2], y su presentación inaugural, consistente en una nota del médico como "tarjeta de presentación", imponía reglas de juego muy transparentes. Perla esperaba que, más que hablar ella, de ella hablaran los demás.

Sin embargo, ensayamos la "estrategia de la ignorancia" consistente ésta en manifestarle a la paciente nuestro absoluto desconocimiento de qué le pasaba, pero poniéndonos a disposición para encontrar los motivos de tales padecimientos. Sí, por supuesto, necesitábamos de la colaboración directa de ella, consistente en...y enunciamos la regla fundamental del análisis: la libre asociación.

Merced a una buena transferencia instalada con la analista, Perla pudo relatar algunos pormenores interesantes de su historia personal, tales como que en su adolescencia los padres la consideraban, contra la opinión de sus hermanos, "una auténtica joya...una chica de ésas que se preocupan por los padres". El abuelo paterno la había considerado su elegida, pero falleció trágicamente cuando la paciente tenía nueve años en un episodio confuso entre gendarmes y delincuentes en una provincia de frontera. Los padres nunca quisieron indagar demasiado acerca de este hecho...y Perla primero se cansó de preguntarles y luego terminó olvidándose del asunto.

Recordó que sus mareos habían comenzado en el colegio secundario. No pudo precisar en qué momento del mismo, pero respondió que ese año había conocido a un profesor de historia que la había impactado mucho. Éste era un hombre mayor y muy comprensivo y solía encausar a sus alumnas en el amor al estudio. Un problema administrativo determinó que este profesor fuese desplazado hacia otro colegio y sus alumnos perdieron rastros de él. Perla lo recordaba con mucho cariño.

Acerca de los trastornos digestivos fue menos precisa; tan solo recordaba que "son más recientes", "desde hace, más o menos, cinco años" (tres posteriores al aborto). Sin embargo, pudimos determinar que eran coincidentes con la "opacidad yoica". La misma se expresaba por ese estilo tan particular que esta "joya", que llamamos hoy Perla, no tuviese nada que ofrecer; ni sueños, ni fantasías, ni ilusiones, ni tentaciones que emanaran de proyectos.

Su vida era muy ordenada, salvo allí donde los síntomas se hacían oír.

Al finalizar el período de tratamiento contemplado administrativa­mente por el Hospital, si bien los mareos habían desaparecido, no ocurrió lo mismo con los trastornos digestivos. No se fue con proyectos, sueños, ilusiones, ni fantasías, pero sí Perla partió del hospital con una afirmación sorprendente y auspiciosa: "Voy a averiguar qué pasó con mi hermano". Y afirmo como "sorprendente" esta despedida ya que a lo largo de todo el tratamiento ése fue un tema eludido sistemáticamente bajo la fachada de "eso está enterrado y pertenece a la Historia".

Cuando Perla hizo esta afirmación, dos meses antes de la conclusión de su tratamiento, su analista le respondió: "¿Enterrado?¡No pertenece a la Historia, ni está enterrado; ¡no se sabe dónde está, y por lo tanto alguien está esperando que se lo busque y lo encuentre!". Esta intervención (mejor dicho: puntuación) no trajo eco aparente sino hasta el fin del tratamiento.

Ella se fue; desconocemos cómo siguió el resto de su vida. También nos fuimos de ese hospital la analista y quien ahora escribe.

A pesar de ello, un tiempo ya lejano y los protagonistas por rumbos diferentes, este historial (que probablemente esté guardado en ¡vaya uno a saber! qué archivo del hospital), reapareció en mi memoria frente a la invitación a escribir sobre clínica. Por ello haré algunas reflexiones acerca de la fragmentaria historia de Perla.

"Fragmentaria". El lector evocará ineludiblemente, como quien ahora escribe, un título homónimo[3]. ¿No son, acaso, todos los historiales fragmentarios?

Intentaré, a la luz de este material presentado, responder a esta pregunta compleja, anticipando (desde ya) que se hace necesario desalojar de la misma el carácter tramposo que ella encierra; no es una pregunta, es una afirmación disfrazada de pregunta.

Dado que TODO es imposible relatar, Kurt Gödel mediante, justo es asumir que el relato será atravesado por la limitación; tal es la característica que posee el lenguaje como sistema formal abstracto[4].

Han ya transcurrido más de 10 años de este historial. Es cierto que no sabemos su final, lo que produce una desventaja, pero sí tenemos el hándicap de la distancia temporal; ésta nos permitirá reflexionar acerca de la clínica psicoanalítica y sus instituciones, entre las cuales incluyo la Supervisión o control.

PRESENTACIÓN ACTUAL DEL MATERIAL.

El relato que antecede está plagado de "subjetivismo", se encuentra atado a percepciones de los protagonistas acerca del comportamiento de la paciente en cuestión. Obviamente que hay muchas formas de contar un historial, desde el relato pormenorizado de las sesiones (al que llamaría, con bastante temor, "objetivista"[5]), pasando por el "idioma", que puede ser psicopatológico, sociológico ...o clínico. Elegí, premeditadamente el dialecto clínico, entendiendo por tal al relato no interferido por la reflexión psicopatológica ni teórica, el relato más próximo al orden de lo Real que sea posible.

Describir los signos de presentación, sus actitudes correspondientes, está muy lejos de ser una actitud ingenua. Por el contrario ya Roland Barthes había señalado la importancia de esos signos como portadores inconscientes de significados[6]. Por ejemplo, la diferencia existente entre la edad Real de la paciente y la edad simbólica que ésta portaba por sus documentos de identidad; esa sensación que tenía la analista de encontrarse con una persona mucho mayor era un dato trascendente y que configuraba la presencia de un síntoma egosintónico, compatible con el Yo de la misma. Obviamente, Perla no consultaba por ese "envejecimiento" prematuro, no le incomodaba ya que era parte de su propia (¡el lector sabrá disculpar lo impropio del término!) naturaleza.

Por otra parte el "objetivismo" no es más que el tributo que paga algún psicoanálisis para sumarse al emprendimiento científico nacido desde la Modernidad[7]; un diezmo, de más está decirlo, bastante alto teniendo en cuenta que lo que un análisis pretende es, justamente, lo contrario. El reencuentro con la subjetividad.

En la actualidad, es un hecho reconocido que el observador de un fenómeno se encuentra altamente involucrado en su observación[8]; muy alejado está de aquel Sujeto de la Ciencia que imaginó Isaac Newton y que tan notablemente criticó J. Lacan en su trabajo "Ciencia y Verdad"[9].

De lo que aquí, en la clínica, se trata es de reconocer la puesta en acto de esa subjetividad, no en rechazarla sino, por el contrario, incluirla. Su inserción gravitará fuertemente en el diagnóstico y en las intervenciones analíticas consecuentes.

Esa subjetividad en rigor se despliega en el interior de la intersubjetividad de un análisis, término que remite indefectiblemente al rol protagónico de la Transferencia, tema que dejaré como comentario terminal de esta exposición.

La presentación de la paciente, los modos en que eran recogidos sus indicios, parcelarios y pobres, evidenciaban la presencia de una personalidad opaca, con poca presencia Yoica. Era evidente, en aquel momento, que Perla estaba gobernada por una resignación pasiva; la misma que la analista registraba en sus quejas acerca de la baja intervención de la paciente. Este era, en rigor, un síntoma subliminal, silencioso y compatible con los rasgos de carácter[10]. Es posible afirmar que se sabía ante qué nos encontrábamos, pero desconocíamos los motivos que habían conducido a ese estado.

DIAGNÓSTICOS.

Contra lo que imagina la medicina, el psicoanálisis enfatizará mucho menos al diagnóstico. Si es dable imaginar una cura médicamente pensada, el requisito necesario de ésta es la instalación inicial de un diagnóstico preciso. Sin embargo, para un análisis el diagnóstico es un punto impreciso dentro del proceso analítico.

Si se observan en detalle, por ejemplo, los historiales clínicos freudianos, allí se verá que éste acude con relativa frecuencia a categorías diagnósticas. Sin embargo, es sorprendente el hecho de que con autonomía absoluta de esas categorías la técnica analítica siempre opera con los mismos referentes funcionales: regla fundamental, manejo de la transferencia, etc. Y este procedimiento es ciego ante la estructura psicopatológica; se comporta como si la mismo no existiese.

Desgarrar la palabra diagnóstico es útil para nuestros propósitos. Gnosis significa "conocimiento" y diacronía revela "historia".

La medicina acudirá a la anamnesis con la finalidad diagnóstica. Anamnesis  que (¡por supuesto!) se sostiene sobre la base de lo que el paciente puede evocar con su conciencia oficial, en tanto el psicoanálisis lo hará sobre la base de la "libre asociación" con la esperanza de que algún tropiezo del lenguaje, algún olvido, alguna formación de lo inconsciente aflore para revelar un fragmento de historia no historiada (o sea, reprimida)[11].

También es cierto que cualquier diagnóstico se encuentra irremediablemente cruzado por la percepción histórica o estructural que posea el observador. O el diagnóstico es una estructura, en calidad de tal indemne al tiempo, o el mismo es un momento histórico, susceptible de transformación. En el primer caso hay una condena inicial de irreversibilidad de los fenómenos (decretada por la propia definición de estructura); en el segundo hay esperanza.

Perla ha llegado transportada por sus síntomas ilegibles, síntomas que exigen un esfuerzo de desciframiento y que al tener una afectación corporal remiten a un principio aceptado como lo es el hecho de que el psiquismo algo ha repudiado de su historia personal. En otros términos, lo rechazado, sea por el mecanismo de repudio, represión o preclusión ha sido derivado a sus expresiones corporales.

Pero además de esos síntomas, se encuentran los signos (aquéllos que designé anteriormente como "egosintónicos"). De la conjunción de ambos ingredientes nace el diagnóstico, entendido como momento particular de la subjetividad en cuestión.

Vale decir que el analista si bien no conoce lo que le pasa a su paciente, porque desconoce su historia, no está tan desprotegido en su tarea de desciframiento. Por el contrario, el arsenal teórico le permite orientar la investigación singular de su paciente.

Es así como Perla, hoy lo podemos decir, presentaba una depresión no elaborada, extendida a lo largo del tiempo y fácilmente confundible con una melancolía. Su vida enaltecida desde la infancia como "una auténtica joya...una chica de ésas que se preocupan por los padres" se vio realizada con el devenir del tiempo. Ella custodiaba la vejez de éstos...y al mismo tiempo envejecía prematuramente vinculando su Yo Real a aquel Ideal que le había sido esculpido desde niña.

Obviamente esa escultura inicial no alcanzaba para configurar su personalidad; eran necesarios otros fortalecimientos posteriores.

Resulta sugestivo que sus relatos mantienen una Repetición, como estribillos del inconsciente que insisten y se resisten a la transformación. Los relatos son nutridos por representaciones que pueden seguir el destino de insertarse dentro del orden imaginario o dentro del registro simbólico. Pero existen también formas próximas de representación que sin llegar a ser tales operan como tales. Me refiero específicamente a aquel fragmento de la intrasubjetividad que es hablado desde afuera de la misma; aquél que surge como efecto de transferencia. Aquél que responde al orden de lo Real.

Porque los síntomas son aquellos que no han alcanzado la altitud de ser representables en tanto la representabilidad se manifiesta como ligadura o anexión entre significantes. Para que un síntoma sea tal no debe tener interpretación porque si lo tiene es ya evocación y ha logrado superar, por el proceso de simbolización, al repudio, a la preclusión y a la represión[12].

Los síntomas de Perla no eran sólo sus mareos y trastornos digestivos, era también aquello que despertaba en su analista: la conmiseración y la pena. Por lo tanto, no era una depresión que condenaba al Yo a considerarse sí mismo como el Negativo del Yo Ideal, no era una depresión asumida como tal. Era sí una depresión por lo que despertaba en los demás, por la sensación que registraba su analista de considerarla..."¡Una pobre mujer!”.

Esta expresión era el colofón de su relato. Si bien era portada por su analista, el relato había generado ese significante. Su enhebrado permitía inferir con convicción que los objetos en los cuales ella había invertido sentimientos terminaban por abandonarla. Un abuelo querido y muerto en un confuso episodio, inexplicable; tal era el caso del profesor de Historia[13], el caso de su amante huidizo, el caso de su embarazo trunco...el caso de su hermano desaparecido.

Repeticiones. Aquéllas que configuran historias no evocadas, pasados sobrevivientes por la vía sintomática, recuerdos desterrados del terreno de la imaginación.

Hay muchas definiciones de "clínica". M.Foucault decía acerca de ella que "(la clínica) es la política de los hechos"; agrego solidario de ello que "(la clínica) es el lugar de lo Real".  Pero en cada definición que pueda hacerse siempre estará en juego la ecuación salud-enfermedad cruzada por la perspectiva histórica y estructural. "Klynos" (del griego) significa "ayudar al necesitado"[14], pero hay muchas formas de hacerlo. La clínica analítica, sea por la vía de Freud, M.Klein, D. Winnicott o J.Lacan ("olvidadas", premeditadamente, todas sus diferencias) alentarán la sustitución de los síntomas por la construcción de un relato eficaz acerca de la historia singular[15].

TRANSFERENCIAS

Afirmé anteriormente que la transferencia constituía un dato crucial tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de pacientes. Más enérgicamente expresado. la transferencia constituye uno de "Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis"[16] porque es la respuesta no sólo a la patología sino también a la constitución misma de la subjetividad nacida del entretejido de la red social.

Mucha literatura ha generado este tema en el campo analítico. Pero a los efectos de esta exposición sólo rescataré algunas observaciones de este material.

El uso del plural en este capítulo está referido específicamente a las diferentes modalidades que se han puesto en juego en este historial. Así es dable observar que hay una transferencia jugada entre Perla y su analista; pero también hay otra ejercida entre la analista y su supervisor.  Y cuando éste escribe el presente historial impone una doble transferencia adicional.

El papel de supervisor posee una especificidad: pretende sumar una escucha del inconsciente del supervisando. No es, en este sentido, posible engañarse. El supervisor no supervisa a un paciente sino a la versión representada que de éste posee el analista; en otros términos, lo que se supervisa es el "perfil" que el analista tiene y que deviene de su propio inconsciente. El control así concebido pretende contribuir a que el analista posea mejores instrumentos acerca de su propia función o, como alguien lo llamara a esto, de su deseo de analista.

Por lo tanto, la relación de transferencia instalada entre supervisor y analista no es rigurosamente la misma que la establecida entre el paciente y aquél que lo atiende.

Ahora bien, tampoco es la misma la transferencia que realiza el supervisor cuando se transforma en escritor; ahora debe padecer un desdoblamiento de su persona. Debe así relatar y relatarse, es decir, opera como protagonista y descriptor de los sucesos que protagoniza.

En este sentido es posible observar un detalle ya revelado anteriormente sobre el cual se hace necesario profundizar. El autor de esta presentación ha "decidido" alterar (¡como es costumbre!) el nombre verdadero de la paciente; así se comunica y al mismo tiempo se oculta la identidad de la persona involucrada. Sin embargo, este gesto de llamarla a la paciente "Perla" no es ingenuo. Aquí, en esta presentación, se ha deformado un dato crucial como lo es el nombre de una persona. Precisamente por aquello que señalaba J.L. Borges de "lo que se cifra en el nombre"

Por otra parte, su relación de transferencia la tiene el supervisor con lo que U.Eco llama su Lector Ideal[17]; o sea con el potencial lector (imaginado por el escritor) al cual va destinado su escrito. Por ejemplo, este escrito está dirigido hacia un Lector Ideal que el autor presupone posee conocimientos analíticos, maneja conceptos y nociones psicopatológicas y participa en el terreno clínico. En este sentido es el Lector Ideal quien "elige" el "idioma" a través del cual el escritor va transmitir experiencias clínicas.

Obvio es que, en este último caso, la finalidad de la transmisión del material clínico no es operativa sino formativa ya que pretende nutrir teóricamente a quien esto lea.

Despejadas estas disímiles formas transferenciales que, por otra parte, recortan o enfatizan aún más el carácter fragmentario de un análisis, es posible inferir cuáles serían los parámetros de un fin de análisis.

FIN DE ANÁLISIS

También en este terreno la literatura analítica ha sido prolífera. Seleccionaré, en consecuencia, sólo aquello que se remite específicamente al historial de Perla[18].

Muy lejos está el fin de análisis de poder quedar atado a una disposición normativo institucional como lo puede ser la reglamentación del Hospital; esto en realidad transforma en engorrosa y conflictiva la relación existente entre el Hospital y el Psicoanálisis conforme lo explicité en otro lugar[19].

Puedo afirmar hoy que el análisis de Perla comenzó con esa frase de despedida: "Voy a averiguar qué pasó con mi hermano” y voy a fundamentar por qué.

Un historiador, Y. H. Yerushalmi, en un reciente libro acerca de la relación entre Freud y el Judaísmo[20], hizo una afirmación sorprendente. Sostiene él que Freud a través de Moisés y la Religión Monoteísta, exhuma su deuda como judío,pero, además, ¡y aquí viene lo sorprendente!, dice que Freud abandona el psicoanálisis para transformarse en historiador.

Disiento con este historiador porque pienso que, en tanto la Historia, como disciplina teórica, abarca las evocaciones colectivas, son la Memoria de la Humanidad, el psicoanálisis, hace historia de la singularidad. De modo tal que Freud, en mi opinión, sigue siendo psicoanalista aun cuando acuda a reservas culturales ajenas al campo específico de la clínica. Y continúa su percepción como analista porque cuando "construye" su Moisés hace, exactamente lo mismo que cuando reconstruye la historia de un paciente. Es decir, compone un personaje[21].

Historia es sinónimo de escritura...por lo menos así lo piensa el logocentrismo occidental, según J. Derrida[22]. Pero a los fines que nos interesa lo cierto es que escritura implica representabilidad, por lo tanto, Recuerdo (..."re-cordis" es "volver a pasar por el corazón")

Perla se va con una interpretación que impone un recuerdo, el del hermano desaparecido. Poco importa que el eco de la interpretación no haya sido inmediato, sí, en cambio, interesa que haya conmovido a la paciente como para que haya partido con una promesa.

Se podrá preguntar ¿a quién prometió esa búsqueda?; y se podrá responder que a ella misma. Es sugerente que en su gesto de despedida haya hecho alusión a una interpretación crucial dentro de su tratamiento.

Porque la finalidad de un tratamiento es precisamente producir una escritura[23]; dicho en otros términos, tal vez de comienzos de este siglo que finaliza, analizar es "levantar represiones" lo que implica, concretamente, incluir nuevas representaciones acerca de lo que a cada uno le ha ocurrido.

Cuando más arriba afirmé que "se hizo un poco más de lo posible" me refería concretamente a la posibilidad de que Perla constituyese su propia Historia haciéndose cargo de un pasado que la afecta. Pero por otra parte es ella misma quien a través de su espontánea intervención, con ese fallido tan propicio ("eso está enterrado y pertenece a la Historia"), dio lugar a la intervención analítica. Esta intervención, para expresarlo técnicamente, atendió a la letra más que al significante. 

Y aunque hayamos perdido el rastro de ella, y aunque el Hospital haya determinado la finalización de su tratamiento, sabemos que éste es el comienzo mismo de una Historia dolorosa que necesita de un recuerdo que la constituya.      

Por lo tanto, el análisis de Perla termina allí donde comienza la Memoria Activa a funcionar.

Letra, significante, historia, memoria, recuerdo. Permanentes habitantes de una clínica singular que desde hace 100 años se inauguró en el barrio de Alsergrund, en VI Distrito de la Ciudad de Viena...más específicamente en el entrepiso de Bergasse 19.

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*Trabajo incluido, a cinco años de la destrucción de la Embajada de Israel en Argentina, en el texto CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGÍA III (La Clínica) publicado por el Departamento de Psicología Clínica de la Carrera de Psicología de la Universidad J.F.Kennedy. - Centro Editor Argentino - Buenos Aires - agosto de 1997. Re-publicado por la revista ECOS - Medellín - Bogotá (Colombia), Número 13, Año 2 N* 1, también en versión electrónica. Acceso Internet: http://www.russell.com.ar/ecos.htm.

Autor/es:

Jorge Helman, UBA

Descriptores: Síntoma, Transferencias, Final de análisis