Textos breves

El dolor y el sufrimiento en la teoría y clínica psicoanalítica

José Eduardo Fischbein
José Eduardo Fischbein

Una incursión por diferentes diccionarios coincide en que el dolor es una sensación molesta de una parte del cuerpo. Un ejemplo podría ser un dolor de muelas. También puede ser definido como un sentimiento aflictivo de congoja resultante de separarse de alguien querido. Se toma en este caso como sinónimo de pena. También como pesar y arrepentimiento de una cosa; es el dolor de los yerros marcados por el superyó o de la pérdida de un objeto querido. En estas definiciones populares se exalta por un lado el tema de lo sensorial y por otro la vivencia emocional conflictiva aflictiva de tristeza.

Estudiar el tema del dolor dentro de una filiación freudiana nos adscribe a tomar el enfoque económico como un eje para la comprensión de los fenómenos, al igual que en la concepción popular se vincula con la percepción y los afectos concomitantes. Sin embargo, dentro de este enfoque nos ubica en posiciones extremas ya que las concepciones del dolor, tal como Freud las toma, son las del exceso y las del defecto o carencia, siempre refiriéndose a la energía o carga dentro del aparato mental.

Exceso en el caso de la ruptura de las barreras de protección en el dolor orgánico y carencia o déficit para las situaciones de pérdida. Un exceso de excitación (o carga) dificulta la posibilidad de trabajo psíquico.  En el Proyecto, Freud trae el dolor como la ruptura de las barreras protectora por “cantidades excesivas” que chocan con los dispositivos protectores. Más adelante en su obra el dolor es siempre el choque frente a un límite que puede ser diferente según el campo psicopatológico. Puede ser límite del cuerpo o límite del yo.

La posibilidad de investiduras y sus desplazamientos, genera la paradoja en la que el “demasiado lleno” genera vacío.

El déficit será cualificado como falta para el caso de la perdida de objeto en las neurosis y como falla en el yo en la carencia representacional en las patologías narcisistas del vacío.

Tomamos dos entidades para comprender el tema del dolor:

La primera es el de dolor que remite a lo orgánico y la segunda es el de dolor psíquico, que en adelante llamaré sufrimiento. (Alguien sufre de un dolor psíquico.) Este último siempre remite a una pérdida objetal, tanto concreta como ideal e implica enfrentar el trabajo de un duelo.

En los procesos de elaboración mental del dolor como del sufrimiento se hacen evidentes dentro del psiquismo la riqueza del mundo representacional o el vaciado de sus contenidos. Se juegan a nivel de la psique, su integridad como las heridas por las que drena su ser. El dolor y el duelo configuran un campo en el cual se juega la existencia del sujeto o su desorganización; equivalente a las vivencias de muerte. La aparición de un dolor en el organismo o la resolución del sufrimiento por una pérdida y el trabajo de duelo concomitante siempre generan modificaciones y cambios subjetivos.

Trabajamos, por lo tanto, con dos conceptos de dolor: el primer concepto está relacionado con la idea de trauma y el segundo, con la de trabajo de duelo.  El primero relacionado con lo cuantitativo, con la ruptura de la barrera antiestímulo, concepto emparentado con las ideas de choque y efracción de un límite, y otro vinculado a lo representacional y a la pérdida de los objetos que aportan gratificaciones libidinales. Esta última rescata las emociones y afectos siendo una conceptualización cualitativa. 

Siguiendo a Pontalis (1978: 258) podemos afirmar que mientras que en el dolor se juegan las catexias narcisistas, en el trabajo del duelo se juegan las catexias objetales. La alteración de la tramitación de estas últimas se manifiesta como un obstáculo en el proceso de duelo y marca el comienzo de las resoluciones patológicas en las que se pone en juego el ser del sujeto y no sus posesiones. 

El sufrimiento abarca, a su vez, dos campos diferentes. Uno vinculado a las pérdidas objetales, característica de las neurosis y otro observado en las patologías narcisistas relacionado con las carencias representacionales y con la percepción de vacío interior, vivenciado como carencias en el ser. Recordemos solamente la frase que Freud enuncia en Duelo y Melancolía, al referirse a esta a patología: “el yo no sabe lo que pierde con el objeto” (agregaríamos de elección narcisista) por eso se empobrece. 

Quisiera marcar algunas diferencias entre la melancolía y las neurosis actuales. En la melancolía es habitual una hipercatexia y un exceso de representaciones que marcan el vínculo y la responsabilidad sobre la pérdida del objeto ambivalentemente tratado. Estamos en el relato de una intrincada red de episodios que sustentan el sufrimiento. En el dolor de las neurosis actuales nos encontramos ante el páramo de un escenario con falta de representaciones, vacío de significación y con la descripción en el relato del paciente de un escenario atiborrado de percepciones molestas.

Otro aspecto de la clínica lo encontramos al estudiar los vínculos adictivos; referidos a la vivencia de dejar de existir al perder el objeto que se ha convertido en una suplencia que sostiene lo faltante en el ser como se da en la ausencia de los objetos de consumo. Condiciones semejantes se dan a nivel económico, tanto en la efracción de las barreras de protección como en la pérdida de un objeto, ya que ambos conllevan el riesgo de caer en vivencias de desamparo. Este es el caso de los procesos melancólicos.

El dolor es un afecto universal y “desnudo”; para darle figurabilidad se apela a representaciones de situaciones corporales. Por ej.: “tengo un intenso dolor en tal o cual parte de mi cuerpo”. Sólo se viste con una escena por el trabajo de duelo que le aporta ropajes representacionales para que el sujeto pueda habitar su displaciente realidad. En este caso puede “doler el alma o sentirse desgarrado por tal suceso”. Al pasar a este estado, aludimos al sufrimiento del sujeto –es el dolor psíquico-; es decir, un dolor vinculado a un escenario mental y a representaciones que lo habitan. 

La desnudez del dolor proveniente de lo orgánico, lo no representado primariamente, lo convierte en algo indecible, sólo del orden de lo experimentado (percibido), estado del cual la persona intenta desembarazarse lo antes posible; a menos que sujeto a condiciones místico-religiosas piense que es una prueba a la que un ser superior lo somete para purificarlo. (Sólo el superyó con su necesidad de castigo depura de culpas con el goce del sufrimiento).

El dolor se introduce en la vida de una persona como un “cuerpo extraño” que se instala en el cuerpo de quien lo padece y tiñe de extrañeza su devenir por el cambio de estado. En principio, el sujeto no tiene explicación ni respuestas frente a este nuevo visitante que lo invade. 

El dolor se grita, se llora, pero comienza y termina en quien lo padece. Ante el dolor, el otro está ausente como elemento real y calmante. Lo que se impone es la necesidad de liberarse del dolor por cualquier medio, no se tolera la espera.

Las vestimentas del sufrimiento son las escenas en las que el sujeto se evoca en una relación emocional con el otro que es significativo para él. El sufrimiento se dice, se cuenta, puede modelarse en un relato en el que el sujeto apela a diferentes evocaciones en las que representa la repetición del vínculo con su objeto de amor o de odio. Con el relato del sufrimiento se apela al reinicio de un contacto con el otro. Otro que es indispensable para sus gratificaciones pulsionales. Elementos inherentes al trabajo de duelo.

Frente al sufrimiento, dolor por perdida de un objeto cargado libidinalmente, el otro es omnipresente, tanto por su pérdida como en el anhelo de reencontrar un nuevo objeto, ubicándose en el lugar de lo que es sustituible, si no es con “éste” siempre existe la contingencia de buscar a “otro” con quién se renuevan las expectativas de futuras gratificaciones. En la realidad psíquica siempre existe –gracias a la posibilidad de las múltiples transferencias afectivas - la eventualidad de investir un nuevo objeto - sustitutivo del perdido, que garantiza la ilusión de un reencuentro con las experiencias gratificantes.

La pérdida de los objetos lleva al sujeto a la necesidad de desprenderse de ellos e investir nuevos para no seguir su mismo derrotero. Sólo si encuentra sustitutos para investir no seguirá el camino de los objetos perdidos y hallará nuevas metas para seguir viviendo. Este trabajo de “matar al muerto” para no morir y seguir viviendo se apoya en las catexias sostenedoras del narcisismo trófico, en el amor a sí mismo y en la puesta en marcha del sentido de realidad (Aslan, C.M., 1978). 

Es así como se retoman los recorridos de la libido objetal en búsqueda de nuevos objetos que permitan reparar las heridas dejadas por aquellos perdidos. Se inicia una serie sin fin de investiduras, desinvestiduras y reinvestimientosobjetales. Éste es un trabajo psíquico de sustitución, que mantiene al sujeto adherido a la vida. Los sustitutos son distintos del objeto perdido, pero están en el lugar del ausente. Son diferentes, pero equivalentes a lo que se ha perdido y sostienen la ilusión de un nuevo proyecto de vida. Por el contrario, continuar unido a lo perdido significa morir junto con el objeto ausente.

El trabajo mental es el de ligadura de las cargas que han quedado libres, ya sea por flujo perceptual o pérdida del objeto al que estaban ligadas. Las cargas libres de permanecer en este estado, inundarían al aparato y obstruirían su funcionamiento. Cuando mayor es la carga y menor el bagaje representacional que posee el sujeto psíquico tanto más en riesgo queda la integridad del aparato mental con la posibilidad de que claudiquen sus funcionamientos. 

Tanto el dolor como el sufrimiento requieren de un procesamiento por el aparato mental, en el que se cumplen varias etapas. Primero el impacto por la percepción de lo perdido con retraimiento narcisista. A esto le sucede la hiperinvestidura del problema, por concentración o retracción de las cargas, para ir lentamente restituyendo los lazos con los nuevos objetos que aporta la salida hacia el espacio exterior a la mente.

Para el caso del dolor, Freud describe la atracción libidinal sobre la lesión y la compara, con una zona erógena artificial. En el sufrimiento, a nivel representacional conocemos la hiperinvestidura de lo perdido con los concomitantes procesos de idealización. Este proceso puede continuar siguiendo criterios de realidad, con la restitución de vínculos con nuevos objetos tanto reales como de la fantasía. Estos últimos se constituirán en una guía para buscar en el exterior, sustitutos que aseguren –o no- el anhelo por las gratificaciones perdidas.

Las somatizaciones, muchas veces terreno de sensaciones dolorosas, son un ejemplo de la esfera patológica pues representan la claudicación del funcionamiento psíquico y las apelaciones extremas para defender y conservar un mínimo de organización mental. Lo que sucede en los pacientes con somatizaciones, está en relación, por un lado, con el problema del dolor y, por el otro, con la impotencia de yo y la posición megalomaníaca de liberación del cuerpo, que se observa comúnmente en la psicosis. No existe entidad más regresiva que la somatización ya que encarna la anulación del procesamiento mental. La enfermedad somática a partir del dolor puede lograr reducir al silencio el sufrimiento psíquico. Dolor y sufrimiento se sustituyen y establecen alternancias en un juego defensivo de uno con el otro.

En las patologías narcisistas encontramos el goce oculto tras la queja por el sufrimiento. La melancolía, el masoquismo y la reacción terapéutica negativa dentro del proceso psicoanalítico, nos ilustran la imposición del sufrimiento desde el superyó. Si bien lo evidente es el displacer, no olvidemos el aforismo freudiano de displacer para un sistema es placer para otro.

Un paciente en tratamiento psicoanalítico dispone de un mayor bagaje de recursos simbólicos para enfrentar sus situaciones difíciles e incluso críticas.

Sin embargo, ante lo excesivo de ciertas situaciones, la escisión y la desmentida – defensas muy primarias – se constituyen en recursos extremos para la sobrevida psíquica. Para poder enfrentar situaciones muy dolorosas y elaborar duelos, el sujeto se retrae – necesita de su soledad – para reencontrarse con su mismidad y poder enfrentar la angustia que sus objetos queridos tratan de mitigarle.  Si bien el otro es imprescindible, el estar solo consigo mismo, también se constituye en una necesidad. 

Referencias bibliográficas:

ASLAN, C. M. (1978), “Un aporte a la metapsicología del duelo”, Revista de Psicoanálisis, vol. XXXV, Nº 1, pp. 506-513.
FISCHBEIN, J.– (1999), “Más allá de la representación”, Revista de Psicoanálisis, t. LVI, Nº 2, pp. 261/282.
– (2000), “La clínica psicoanalítica y las enfermedades somáticas”, Psicoanálisis. Revista de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires, vol. XXII, N°1, Pág.; 157/182.
FREUD, Sigmund (1974), Obras completas(OC), Buenos Aires, Amorrortu.
– (1894), Las neuropsicosis de defensa, OC, tomo 3
_ (1895 [1955]), Proyecto para una psicología para neurólogos. OC, Tomo 1
– (1917 [1915]), Duelo y melancolía, OC, tomo 14.
– (1950 [1822-1899]), Manuscrito G, OC, tomo 1:239.
MARUCCO, Norberto (2004), “Cuerpo, duelo y representación en el campo analítico”, en A. Maladesky (comp.), Psicosomática. Aportes teórico-clínicos del siglo XXI, Buenos Aires, Lugar.
PONTALIS, J.B. (1978), Entre el sueño y el dolor, Buenos Aires, Sudamericana.

Autor/es:

José Eduardo Fischbein, APA

Descriptores: DOLOR / SUFRIMIENTO / DUELO

Directora: Mirta Goldstein de Vainstoc

Secretario: Jorge Catelli

Colaboradores: Claudia Amburgo

José Fischbein

Los descriptores han sido adjudicados mediante el uso del Tesauro de Psicoanálisis  de la Asociación Psicoanalítica Argentina

Presidenta: Dra. Claudia Lucía Borensztejn

Vice-Presidente: Dr. José Fischbein

Secretaria: Lic. Laura Escapa

Secretaria Científica: Dra. Rosa Mirta Goldstein de Vainstoc

Tesorero: Dr. Rafael Eduardo Safdie