Textos breves

Análisis a la distancia

Sara Zusman Arbiser
Sara Zusman Arbiser

En junio del año 2003, la Revista "En Profundidad", que editaba la IPA, presentó un artículo que se llamaba: “Análisis por teléfono”, donde varios profesionales expresaban sus opiniones acerca de esta práctica que recién se iniciaba. Generó una discusión que continuó en revistas posteriores. Curiosamente coincidió, que esa revista de Junio del 2003, fue la última editada en papel y los números posteriores aparecieron en un formato electrónico accesible a través de Internet y ya no más en papel impreso, por problemas económicos de la IPA.
La primera parte de la discusión se presentó en su forma tradicional y luego continuó con los recursos actuales que la tecnología nos brinda.
La revista no desapareció por los problemas económicos de la IPA, sino que nos siguió llegando desde Internet, así como muchos pacientes, por distintas circunstancias de sus vidas, que no pudieron concurrir más al consultorio continuaron sus tratamientos a la distancia por otros medios.
En la revista, escrita en papel, empieza contando sus experiencias con el teléfono Sharon Zalusky, experiencias que tienen muchas similitudes con las que tuvimos los que empezamos a usar la comunicación telefónica como alternativa posible en el curso de algunos tratamientos en aquellos primeros años que se implementó. Sharon Zalusky presentó cinco casos clínicos donde implementó estos recursos.
Simona Argentieri y Jacqueline Amati Meler plantearon, en ese artículo, que el "análisis" por teléfono no era psicoanálisis [...] "No todo lo que un psicoanalista hace es análisis simplemente porque es psicoanalista […] uno de los difíciles logros en nuestra profesión es el de ser y continuar siendo analistas aun sabiendo cuándo y por qué estamos haciendo otra cosa distinta de un análisis". Concluían su comentario diciendo: "es posible que los "innovadores" nos tilden de "conservadoras retrógradas". Luego agregaron que el debate sobre el “análisis” por teléfono contribuía a precisar mejor “nuestras irreductibles diferencias”
Luis Rodríguez de la Sierra señaló que reaccionar a las necesidades de los pacientes era más importante que ceñirse a las reglas. Dijo: "La controversia sobre si es verdadero análisis o no, es antigua, es muy necesaria una re- evaluación si queremos sobrevivir como criaturas vivas y no como objetos en exposición de una era pasada".
En ese interesante intercambio de opiniones en el que participamos muchos analistas de distintos países continuó esa controversia entre los que se oponían a implementar dicha práctica y los que incorporamos estas posibilidades cuando en el curso de la vida de los pacientes se presentaban acontecimientos que generaban dificultades reales e interferían con el encuadre psicoanalítico tradicional.
Entendíamos, ambos, paciente y analista, que el encuentro a distancia no iba a ser lo mismo que el tratamiento presencial, pero era la única forma que teníamos de no interrumpir abruptamente el proceso analítico.
Pacientes embarazadas, que presentaban amenaza de aborto con indicación médica de reposo absoluto, continuaron su tratamiento con sesiones telefónicas durante ese período y luego volvieron al consultorio.
Pacientes que emigraron y decidieron continuar sus sesiones por teléfono o por las nuevas plataformas que empezaron a usarse como Messenger, Skype y FaceTime.
Si las situaciones actuales, reales, de la vida del paciente tienen efectos traumáticos, el analista también las comparte, ya que le imponen un proceso de innovación de recursos, incorporación de situaciones nuevas, y trabajo psíquico sobre ello, para poder llevar a cabo una elaboración, justificación y validación teórica.
Personalmente, como analista de niños, estoy acostumbrada a jugar los juegos que proponen los chicos. El teléfono o la computadora al igual que el juguete permitieron continuar con el vínculo analítico.
Sabemos que el proceso terapéutico transcurre a menudo por diferentes vías explícitas de comunicación, de las cuales seleccionamos algunas. Mientras haya diálogo analítico el encuadre sólo cambia en lo formal.
Los modos en que se lleva a cabo el psicoanálisis han sufrido muchos cambios desde que Freud los empleó por primera vez. Inclusive Freud mismo fue variando a lo largo de su vida.
Hipnosis, primeros momentos con Breuer, Catalina en la posada de la montaña, Juanito a través del padre, la caminata de unas horas con Mahler, etc.
Freud también se comunicaba con sus pacientes y discípulos que vivían en otra ciudad, a través de cartas, donde se puede observar la continuación de un proceso psicoanalítico iniciado en forma presencial. Hay testimonios de ello, con Lou Andreas Salomé, Ferenczi y otros.
En cada una de aquellas circunstancias podemos observar a Freud trabajando con la convicción de que mantenía un diálogo analítico.
Después de Freud, cada cambio en el procedimiento técnico ha despertado preocupación.
Por ejemplo, los analistas ya no ven a los analizados seis veces por semana, salvo casos excepcionales, como se hacía al principio, ni tampoco usan siempre el diván.
En los finales de la década del 60, yo asistí a otra controversia, que en estos tiempos puede parecer cómica: si era lícito o no el uso del grabador en una sesión.
También, hasta finales de los 60, existían normas muy rígidas en la técnica para atender a los niños y adolescentes y que en la actualidad son mucho más flexibles.
Las nuevas aperturas terapéuticas en la clínica psicoanalítica con niños, familias, parejas, grupos, enfermos psicosomáticos, pacientes psicóticos, grupos multifamiliares, análisis concentrado, etc., siempre despertaron el mismo interrogante ¿es o no psicoanálisis? ¿Y lo que se pierde será superior a lo que se gana?
Nuevas formas de continuar el vínculo con el paciente para que el tratamiento pueda continuar generaron reacciones diversas en nuestros colegas psicoanalistas que no hicieron la experiencia del análisis a distancia y se negaban a hacerlo por resistencias personales a usar tecnología apropiada.
Puedo seguir enumerando distintos casos que se iniciaron en mi consultorio y que continuaron a distancia desde el año 2001 hasta la fecha.
Parejas que consultaban por síntomas de sus hijos que se iniciaban cuando faltaban pocos meses para que el grupo familiar emigre. Iniciábamos un tratamiento presencial familiar que continuábamos en forma virtual. De esa manera los padres y los hijos podían encarar juntos el duelo por la migración que se denunciaba través de los síntomas que presentaban los hijos.
Desde mis primeras experiencias con el análisis telefónico y el "chat", siempre consideré que eran recursos posibles con pacientes que estuvieron en tratamiento previamente con un encuadre tradicional con ese analista.
Esto lo dije en el inicio de la pandemia. Pero, en estos 6 meses de análisis a la distancia he iniciado nuevos tratamientos, experiencia que seguramente comparto con muchos colegas. Pacientes que nunca acudieron a nuestros consultorios.
Tenemos que guiarnos por nuestra escucha y estar muy atentos y abiertos a la recepción de distintos estímulos que nos genera el paciente en nuestra contratransferencia.
Una anécdota de una paciente que inició el tratamiento durante la pandemia, que padece una importante patología psicosomática, y se comunica para hacer las sesiones por la llamada telefónica de WhatsApp. El logo que aparece con su nombre es la imagen de un Superhéroe. A través de esta forma de darse a conocer me entregó una fundamental formación del inconsciente.
Con toda la tecnología que tenemos a nuestro alcance, es posible continuar con los pacientes adultos, adolescentes y niños, los tratamientos de pareja y de familia.
Cuando el analista y el paciente tienen el deseo de continuar el análisis, el tratamiento continúa, a pesar de las dificultades que en estas circunstancias extraordinarias las padecen tanto el paciente como el analista, porque los mundos de ambos quedaron superpuestos.
En muchas ocasiones el problema se genera cuando el analista tiene resistencias internas a incorporar todo lo que la tecnología nos brinda y el paciente lo percibe.
Cada paciente elige el recurso técnico que le resulta más cómodo. Así están los adultos que se analizan con diván y que eligen comunicarse por teléfono y los que lo hacen cara a cara y prefieren la videocámara, Facetime, Skype o Zoom. Para el análisis de pareja y del grupo familiar, la videocámara o Zoom.
Freud, en los artículos de técnica psicoanalítica señalaba que hacía acostar al paciente en el diván porque ayudaba al paciente a asociar libremente y también porque le influía negativamente a él, la mirada del paciente.
El problema se potencia actualmente cuándo la sesión se hace con cámara, porque hay una doble mirada. Tanto el paciente como nosotros, los analistas, vemos al otro y también vemos nuestra imagen que resulta perturbadora. Ese tema fue analizado con muchos de mis pacientes y pidieron continuar con el teléfono sin imagen. Algunos piden saludarnos a la entrada con la cámara, seguir con teléfono y despedirnos con cámara para recrear algo del consultorio presencial.
Observamos que los niños y adolescentes, los nativos digitales, se sienten muy cómodos con cualquiera de estas plataformas y se acomodan fácilmente a continuar su vínculo ya iniciado en forma presencial. Poder observarlos en su casa y con sus juguetes es una experiencia sumamente enriquecedora. Winnicott señalaba la necesidad de conocer el ambiente en que crece el niño.
Actualmente, reconocemos “las neurosis traumáticas de cuarentena”, parafraseando a lo que S. Freud denominó “neurosis traumáticas de guerra”.
En las neurosis de guerra, Freud señalaba que estos pacientes tenían todo su aparato psíquico inmerso en el trauma que habían sufrido, padeciendo de insomnio y terribles pesadillas donde revivían sus traumas y no podían dejar de sentir aquel sufrimiento, con grandes dificultades de elaboración psíquica y de poder seguir adelante con su vida y proyectos, quedando totalmente anulados para posibilidades creativas y reparatorias.
Esa descripción coincide con las neurosis traumáticas de cuarentena, pacientes aterrorizados, escuchando todo el día noticias acerca de estos temas del Coronavirus, las listas de infectados y de muertos de su país y de todo el mundo, “padeciendo hipocondríacamente” los síntomas que se describen en los infectados e imaginando su muerte inminente como hecho inexorable. Sufren de insomnio o se despiertan con pesadillas. Ellos generan un ambiente muy tóxico en su entorno, sintiéndose imposibilitados de contener psicológicamente a sus hijos a los que contagian con su pánico.
En el otro extremo encontramos aquellos que niegan la necesidad de cuidados, minimizan la trascendencia de esta enfermedad y tiene conductas temerarias.
Encontramos también un tercer grupo de pacientes, que sin negar la peligrosidad de lo que está sucediendo, respetando todas las medidas de cuidados para ellos y su entorno, pueden recurrir a la posibilidad de “negar”, como una defensa exitosa en muchos momentos del día y “olvidarse del tema”, no escuchando continuamente noticias y pudiendo apelar a la creatividad y a seguir adelante con sus proyectos.
Estos pacientes, generalmente tienen muchos sueños, que traen a sus análisis y que expresan todos sus miedos más profundos, pero que con su contenido enmascarado pueden cumplir con su función de ser los guardianes del dormir. Estas personas pueden generar un entorno que ayuda a sus hijos a poder sobrellevar con menos problemáticas esta cuarentena obligatoria que tienen que respetar.
Hay gran cantidad de temas que se despliegan a partir de lo que observamos atendiendo adultos, adolescentes y niños en forma virtual. Los adolescentes son los que más padecen esta endogamia forzada. Algunas consultas acerca de hijos adolescentes en estos meses de cuarentena tienen un denominador común. Los padres se quejan de que sus hijos duermen la mayor parte del día y están despiertos toda la noche comunicándose con amigos. Es la forma que encontraron de “sobrevivir” al encierro endogámico.
También se reactiva en algunos adolescentes, sintomatología depresiva.
Se puede aprender mucho de lo que se intensifica en el vínculo transferencial y contra transferencial durante las sesiones que se desarrollan en forma virtual sin dejar de reconocer también todo aquello que se pierde.
La tecnología implementada y el encuentro virtual funcionan como un “espacio transicional”. Son usados como aquel osito o frazadita que permiten al niño alejarse de la madre, confiando en volverla a encontrar.

Referencias bibliográficas:

1) Puget, J., Wender, L: Analista y paciente en mundos superpuestos en Psicoanálisis, Vol IV, N3, 1982.

2) Winnicott, D.W.: Objetos transicionales y fenómenos transicionales, en Realidad y juego. Gedisa. Barcelona, 1982.

3) Zalusky, Sh., Argentieri, S., Amati Mehler, J., Rodríguez de la Sierra, L., Brainsky, S., Yamin Habib, Luis E., Sachs, D. M., Kramer Richards, A., Zusman de Arbiser, S. y otros: Análisis por teléfono, en Revista “En Profundidad”, de Actualidad de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Volumen 12, N1 y N2 de junio del 2003. 

4) Zusman de Arbiser, S., “Historial clínico” presentado en APA, abril 2002 

5) — "Cuando el paciente emigra y el análisis continúa. Sesiones a través del "Chat", 3 veces por semana". Comunicación preliminar clínica presentada en APA. Mayo 2003.

6) —“Análisis a la distancia: el teléfono y la computadora”, Simposio en APA, 2007. 

7) — “Análisis a la distancia”, en Psicoanálisis de Niños y Adolescentes. Trabajando en cuarentena en tiempos de la Pandemia de Hilda Catz y colaboradores, Ricardo Vergara Ediciones, 2020.

Autor/es: 

Sara Zusman Arbiser

Descriptores: TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO / LO VIRTUAL / TECNOLOGÍA /  SESIÓN / INTERNET / NIÑO / ADOLESCENTE / FAMILIA

Directora: Mirta Goldstein de Vainstoc

Secretario: Jorge Catelli

Colaboradores: Claudia Amburgo

José Fischbein

Los descriptores han sido adjudicados mediante el uso del Tesauro de Psicoanálisis  de la Asociación Psicoanalítica Argentina

Presidenta: Dra. María Gabriela Goldstein

Vice-Presidente: Dr. Rafael Eduardo Safdie

Secretario: Dr. Adolfo Benjamín

Secretaria Científica: Lic. Cristina Rosas de Salas

Tesorero: Dr. S. Guillermo Bruschtein

Vocales: Dr. Carlos Federico Weisse, Dra. Leonor Marta Valenti de Greif, Lic. Mario Cóccaro, Dr. Néstor Alberto Barbon, Psic. Patricia Latosinski, Lic. Roxana Meygide de Schargorodsky, Lic. Susana Stella Gorris.