Algunas reflexiones psicoanalíticas sobre un niño con encopresis y su familia

El análisis del niño con su familia

Pensar actualmente en analizar un niño implica considerar multiplicidad de sobre-determinantes y áreas de abordaje que hacen a esta labor un desafío tan apasionante como complejo y arduo de transitar al mismo tiempo. Basándonos en nuestro “arte y ciencia” (S. Freud, 1930a) para asumir este particular trabajo clínico, muchas veces frustrante y “fallido”, por la diversidad de obstáculos que se presentan, implica considerar desde los vertiginosos cambios sociales y culturales que atraviesa la infancia, como las múltiples transferencias familiares de la que es objeto el analista: padres, abuelos, docentes, etc.; cuestiones teórico-técnicas específicas; así como las diferentes variaciones que puede adquirir el setting, según las necesidades de cada caso, entre otras. Atender niños implica contemplar e intervenir en las diferentes tramas en las que se encuentra imbricada la problemática infantil; que a su vez es la vía de expresión del malestar familiar, a través de la cual se mantiene cierto statu quo de la economía libidinal vincular. Freud ya señalaba al respecto: “Quien conozca las profundas desavenencias que pueden dividir a una familia no se sorprenderá, como analista, si encuentra que los allegados del enfermo revelan a veces más interés en que él siga como hasta ahora, y que no sane.” (S. Freud, 1917, p. 418). Con esta idea, Freud, enfatizaba las poderosas resistencias producidas en el entorno familiar respecto de la mejoría individual del paciente. Aunque sabemos que no atendió niños, nos dejaba una pista importantísima y sumamente valiosa para el análisis con niños, donde los allegados al “paciente designado” tienen un papel muy importante dada la situación de dependencia infantil. Este aspecto, nos impone saber de antemano que al favorecer cambios en el niño alteraremos parte de dichas dinámicas inconscientes a riesgo de que el tratamiento sea interrumpido.  En la misma conferencia Freud también refiere: “Tenemos armas contra las resistencias internas de los pacientes cuyo carácter necesario reconocemos, pero ¿cómo nos defenderíamos contra aquellas resistencias externas? Ningún esclarecimiento puede ganarles el flanco a los parientes, no es posible moverlos a que se mantengan apartados de todo el asunto (…)” (S. Freud, 1917, p. 418). Considero que asumir el proceso de cura de un niño implica, cada vez, respondernos algo de este interrogante freudiano. En el manejo de esas resistencias que se presentan como obstáculos en el análisis, está la oportunidad de hacer que el tratamiento analítico prospere, ofreciendo nuevas salidas para el paciente y su familia.

Algo de historia en el psicoanálisis con niños

De cada concepción teórica se desprende el modo de abordaje realizado en la clínica; sabemos que desde los orígenes del psicoanálisis con niños a la actualidad “ha pasado mucha agua bajo el puente” dando lugar a diferentes modos de pensar el niño dentro de la teoría psicoanalítica y su consecuente intervención clínica.          

Juanito fue la puerta de entrada a todos los desarrollos teóricos postfreudianos que se realizaron sobre el psicoanálisis con niños. En 1909, por primera vez, Freud expuso a través de un detallado historial el despliegue de un síntoma fóbico en un niño de cinco años que evidenciaba una gran curiosidad infantil y que le permitió a Freud realizar una exquisita comprobación y articulación teórica de los desarrollos que ya había realizado en Tres ensayos sobre una teoría sexual (1905). En este caso, no trató directamente al niño, sino que: “(…) en lugar de ocupar la posición de analista, interviene como supervisor.” (E. Roudinesco, 1997, p.420), ya que es a través de las observaciones de Max Graf que va comprendiendo y guiando la cura mediatizada por el padre del niño que toma los lineamientos que Freud le marca. Un solo encuentro con el niño y su padre permitió a Freud formular una interpretación psicoanalítica que emparentaba el miedo del niño a los caballos con el temor al padre, por sus intensos deseos amorosos hacia la madre. Sin referirlo aún como complejo nuclear, Freud ya estaba introduciendo la importancia de la conflictiva edípica en la vida anímica del niño. Se sabe que Hans tuvo una buena evolución y que “la tontería”, remitió. Fue Melanie Klein quien retoma la posta del análisis con niños junto con Anna Freud al iniciar la exploración directa de la clínica con niños, aunque desde posiciones teóricas diferentes que se traducían en abordajes psicoanalíticos distintos. De ahí las sabidas controversias que fueron plasmadas en el Symposium de análisis infantil realizado en Londres en 1927, organizado por Ernst Jones. Melanie Klein, parte de la idea de un yo incipiente capaz de producir fantasías inconscientes como correlato psíquico de los “instintos”. Este yo primitivo se ve inicialmente amenazado por la pulsión de muerte que es vivida como intensa angustia de aniquilamiento, de ahí que el yo acuda a mecanismos primarios como la escisión y la proyección para efectuar la deflexión de dicha pulsión en un primer objeto parcial: el pecho. El aparato psíquico se va conformando en un “inter-juego” complejo de procesos proyectivos e introyectivos que irán configurando el mundo interno del niño y sus objetos. Para la autora, la conflictiva edípica se inicia con el destete y a partir de ahí el yo empieza a conformar un superyó temprano y severo que asedia a un yo inmaduro con tendencias progresivas a la integración. El corazón de estas formulaciones teóricas estaba basado en la clínica: en las sesiones de estos niños observaba en el juego desplegado la manifestación de la dupla culpa y ansiedad. Freud había conceptualizado la culpa como la forma en que se manifiesta la angustia ante el superyó, luego del planteo de su segunda tópica (1923).  Entonces, Melanie Klein concluye que, si hay culpa en el niño entonces hay superyó y hay Complejo de Edipo temprano. El psicoanálisis con niños iba delimitando un espacio propio y fue Melanie Klein quien diseñó la técnica específica adecuada al psiquismo del niño: el juego. Consideraba a éste último como un lenguaje arcaico que, al modo de los sueños, permitía al analista realizar la interpretación de las fantasías inconscientes, favoreciendo la elaboración. La teoría kleiniana supo otorgar un peso preponderante al componente constitucional, realizando un trabajo privilegiado e individual con el mundo interno del niño, donde el ambiente fue considerado como capaz de mitigar las fantasías del bebé, pero teniendo un lugar secundario en su forma de plantear la intervención clínica. Anna Freud, en esa época, señalaba que al niño le faltaba la conciencia de enfermedad, la “voluntad” de curación y la resolución espontánea; entonces había que generar estos aspectos para que pueda ser tratado. Su trabajo estuvo basado en la observación de niños preferentemente latentes y realizaba una fase introductoria para generar cierta disposición al análisis en el que se debían utilizar “todos los recursos” (muchas veces, no analíticos) para generar una transferencia positiva y las aptitudes faltantes para poder analizar. No consideraba el juego como asociación libre, si bien el analista podía apoyarse en la producción de fantasías, sueños, dibujos y transferencias, todos estos productos psíquicos no constituían un equivalente de la regla fundamental. Años después, en Normalidad y patología en la niñez (1979), plantea una teoría del desarrollo libidinal y yoico, en donde asegura que el niño cuenta con un potencial innato que se traduce como tendencias espontáneas a completar su desarrollo, es decir, hay una progresión hacia “la normalidad”. El desarrollo no es lineal, sino que ofrece procesos de progresión y regresión que son esperables y existe un paulatino crecimiento desde el estado de dependencia a la independencia sobre líneas de desarrollo congénitas y predeterminadas que serán evaluadas por el analista. En toda su obra le han preocupado diversidad de temáticas que excedían la clínica como la educación, la crianza, la pediatría y la dimensión jurídica. En cierta continuidad, los desarrollos de Donald Winnicott proveniente de la formación pediátrica, comenzaban a instaurar la función del ambiente como decisiva para el desarrollo emocional primitivo del niño. La función del holding materno era esencial para pensar un despliegue emocional satisfactorio ligado al concepto de verdadero self, previniendo las enfermedades mentales al preservar al bebé de la exposición a angustias inconcebibles. Este sostén asegura una adecuada integración y continuidad existencial del self. Winnicott trabajó en el Padington Green Childrens hospital, por más de 40 años, atendiendo a más de sesenta mil casos. Atendía a las madres con los niños, escuchaba a los padres y trabajaba con el niño solo también. Realizaba tratamientos prolongados con pacientes graves que atravesaron profundos procesos regresivos como el caso de Margaret I. Little; o bien en la consulta terapéutica, ya que según él no todos los pacientes tenían la posibilidad de acceder a un tratamiento tradicional. Para Winnicott, la posibilidad de adaptar la intervención analítica a otros encuadres permitía ampliar el valor social del analista (D. Winnicott, 1965). La creatividad de Winnicott era indiscutible, así implementó el juego del del garabato, que más que una técnica implicaba un modo espontáneo de entrar en contacto emocional con el paciente a través de un conjunto de producciones gráficas compartidas. El caso de la Pequeña Piggle (1971), fue también muestra de cómo adaptar el encuadre a cada caso en particular según las necesidades presentadas. Se interesó por las problemáticas sociales y desarrolló trabajos con los niños huérfanos que había dejado la guerra, ya que ocuparse de la salud mental de los individuos era ocuparse de la sociedad en su conjunto. En Francia, influenciados por la teoría de Lacan las ideas de M. Mannoni, de Francoise Dolto o P. Aulagnier traían una concepción que pensaba el malestar del niño atravesado por la fantasmática parental. El niño se constituye en el campo del Otro, el deseo inconsciente de los padres es vehiculizado a través del lenguaje y se inscribe en el inconsciente del niño produciendo efectos sintomáticos que exceden una dimensión individual. Así M. Manonni señala: (…) es el niño quien, mediante sus síntomas, encarna y hace presentes las consecuencias de un conflicto viviente, familiar o conyugal, camuflado y aceptado por los padres.” (M. Manonni, 1965, p.15). Estas corrientes de pensamiento planteaban un viraje clínico que postulaban como imprescindible tener en cuenta el discurso de los padres en la problemática del niño. En mi recorrido personal, me he nutrido de cada teorización, también entendiendo que el niño siempre tiene una posición singular y activa respecto de las dinámicas vinculares inconscientes, ello nos permite pensar que dos niños en una misma familia no desarrollan patologías idénticas. Escuchar al niño como sujeto y “en clave” freudiana, vale decir, considerando las resistencias que inevitablemente intervendrán desde su contexto familiar para desarrollar una intervención singular, es lo que hace de la clínica con niños una aventura que transcurre siempre en un entramado complejo.

El malestar del niño y su familia

A continuación, refiero una selección de material clínico que evidencia la importancia de la intervención familiar en el análisis infantil como parte de una concepción teórica que entiende el sufrimiento psíquico del niño como manifestación de problemáticas tanto “intra como “inter-subjetivas”; además de trabajar como mencionamos inicialmente con las fuerzas transferenciales- resistenciales que en el paciente y en el entorno se generan.

Se trata de un niño de seis años de edad, cuya manifestación somática del sufrimiento psíquico, se tradujo en una encopresis secundaria de resistente remisión. El proceso analítico tuvo casi cuatro años de duración, con una frecuencia de dos sesiones semanales en el trabajo individual con el niño, además de entrevistas con sus padres y abuelos. A lo largo del tratamiento se pudieron observar los episodios traumáticos que incidieron en dicha expresión sintomática, las fantasías edípicas, las teorías sexuales infantiles, los diversos sentidos que iban adquiriendo el síntoma y la dimensión vincular familiar, entre otros factores intervinientes.

En el primer encuentro con los padres, éstos relatan que el problema de Juan con la retención de las heces empieza cuando tenía 5 años de edad. La madre, a la que llamaré Patricia, comienza la entrevista narrando la situación de un accidente que ella sufre en la vía pública. En dicho accidente, se encontraba bajando de un colectivo cuando repentinamente un vehículo se sale de control y la embiste aplastándola contra el mismo transporte. Los médicos aseguraban que “era un milagro” no le hubiera pasado algo más grave. Durante el trágico episodio Juan y su hermano estaban jugando en la casa de unos amigos y dado lo sorpresivo del acontecimiento ningún adulto les explicó adecuadamente a los niños lo sucedido: la madre había ido a trabajar y no regresó.  Las consecuencias producto de las lesiones, implicaron la colocación de una bota ortopédica en una de las piernas, también tuvo que usar silla de ruedas temporalmente y luego continuar con rehabilitación kinesiológica. Juan presenció y acompañó la recuperación de la madre en su casa durante algunos meses. Patricia continúa contando que hasta ese momento Juan iba al baño “como un relojito” y agrega que, si bien siempre había sido seco de vientre, todos “los desarreglos” comenzaron al poco tiempo de ocurrido este episodio. El relato dejaba asociados el síntoma del niño con un posible desencadenante traumático que Patricia narraba de modo aséptico y superficial, sin ninguna cualidad afectiva. Me preguntaba: ¿Cómo había impactado en ella este hecho que puso en riesgo su vida? Y ¿Cuáles serían las secuelas psíquicas de esta situación en el niño? En el devenir de las entrevistas individuales con la madre se podía pesquisar como este episodio había tenido una cualidad traumática. Este había sido un hecho sorpresivo que había embestido violentamente el psiquismo materno poniendo en jaque el ideal de seguridad, reavivando angustias de muerte; así como el sentimiento de inermidad y fragilidad infantil. Haber temido morir, también generó una mayor necesidad inconsciente por parte de Patricia de mantenerse cerca de sus hijos, así como de buscar protección y compañía de modo regresivo en éstos, aspecto que se articulaba bien con la sintomatología de Juan que por su problemática quedaba junto a su madre: ¿Quién se ocupaba de quién? Por otra parte, cuando el síntoma de Juan atravesaba momentos agudos, éste quedaba situado como “el peligro” de la familia, el que venía a atropellar y romper con la “armonía familiar”, haciendo eco del episodio traumático, no elaborado, que retornaba bajo diferentes versiones.

En el momento de la consulta, sin embargo, la preocupación central y manifiesta radicaba en que Juan debía comenzar la escuela y se negaba a ir, evidenciando dicha renuencia a través de una secuencia reiterada que la madre relata con fastidio: “Se esconde detrás de la cama, se pone rojo, hace fuerza para aguantar la caca y no quiere ir al baño. No lo puedo sacar de casa”. Investigando en la bibliografía sobre encopresis, me encuentro con los trabajos de M. Bekei que estudia dicha patología en la infancia y establece un tipo de encopresis de carácter discontinuo y retentivo. Esto quiere decir, en primer lugar, que se trata de un proceso que el niño adquirió y luego perdió por alguna razón y además el subgrupo “retentivo” que ubica como cualidad principal la intensa resistencia de éste a evacuar las heces en el lugar adecuado. La autora señala que este control se pierde ante una situación crítica en que la relación con la madre peligra. Aspecto que me parecía concordante con la situación de Juan: Podríamos pensar, que algo de la separación de la madre para ir a la escuela, después del temor a perderla y la separación de las cacas – madre como objeto valioso, se ponía en juego para Juan en esa negativa a soltar, a soltar- se del otro. La separación de la madre, adquiría la significación de una pérdida expresada en lenguaje anal. Karl Abraham señala que las huellas del pensamiento primitivo, y en tanto el lenguaje del inconsciente, asimilan eliminar un objeto o perderlo como equivalente de la defecación (1924). La vuelta a un momento anterior, en donde “ensuciarse” es típico de la conducta infantil aparecía como el lenguaje pulsional regresivo a través del cual Juan buscaba retener a su madre a salvo y junto a él.

Un síntoma es una configuración compleja que condensa múltiples ilaciones inconscientes; así también Freud señaló la incidencia de la identificación en dicha conformación psíquica. En 1921, Freud menciona en el capítulo sobre la identificación, tres tipos de identificación posible; una de ellas remite a tomar algunos atributos del objeto amado. En este caso, se produce una regresión del “tener” a “ser” como algo del objeto, expresando por esta vía el amor a aquel. La compleja situación de Juan acompañando a una madre postrada durante su tiempo de rehabilitación que también presentaba dificultad para ir al baño de manera autónoma; me hizo pensar en la posible reproducción, vía identificación, de algo de esa situación de “parálisis materna” en el interior de su cuerpo: Las heces no salían, el “tránsito quedaba detenido, atascado”. Como ganancia secundaria, Juan se quedaba en su casa junto a su madre, excluyendo a su padre y a su hermano menor.

Investigando en la historia del niño, la madre relata que de bebé y durante los primeros años de vida, se constipaba seguido y esto llevaba a que en muchas oportunidades le sacaran el pañal y le hicieran “mimitos en la cola para que se afloje”. Esta escena dejaba entrever el temprano predominio del erotismo anal que ahora caracteriza la sintomatología de Juan: desde los primeros tiempos dicha zona corporal había recibido una peculiar estimulación táctil por parte de los progenitores,  como Freud señala el niño pasa a ser muchas veces el juguete erótico de los padres: ”La ternura de los padres y personas a cargo de la crianza del niño, que rara vez desmiente su carácter erótico (…) contribuye en mucho a acrecentar los aportes del erotismo a las investiduras de las pulsiones yoicas en el niño y a conferirles un grado que no podrá menos que entrar en cuenta en el desarrollo posterior (…)” (1912, p.174.). Se podía ubicar que la zona anal había sido objeto de sensaciones voluptuosas desde los primeros tiempos y continuaba siéndolo a través de la manifestación sintomática principal. Respecto del control de esfínteres, éste había sido adquirido durante unas vacaciones de invierno con unos tíos del niño, a los dos años y pocos meses de edad. La madre afirma: “La tía le sacó los pañales en las vacaciones y cuando volvió nosotros seguimos con él de la misma manera”. Sandor Ferenczi, señala que el destete y el aprendizaje del control de esfínteres son dos situaciones consideradas traumatizantes en el ingreso del niño en la sociedad de sus semejantes y que, en estas ocasiones, muchas veces, la intervención familiar suele fallar. A su vez afirma refiriéndose al aprendizaje de los hábitos de limpieza: “(…) el carácter del niño se forma, en gran parte, durante este proceso. En otras palabras, la forma en que el individuo adapta sus necesidades primitivas a las exigencias de la civilización durante los cinco primeros años de su vida, determinará también la manera en que enfrentará durante su vida todas las dificultades que aparezcan” (1928a, p.3). La tía en pocos días había adiestrado a su sobrino prematuramente en el control de esfínteres y Juan rápidamente debió tolerar dos separaciones: la de sus padres y la de sus heces. Podríamos decir, que se trató de un primer momento que adquiría una modalidad intrusiva y forzada respecto del cuerpo del niño; cierta situación “de atropello” de los tiempos subjetivos para este aprendizaje, que luego fue continuada por los padres. En esta instancia, Juan había sido obediente y se había sobreadaptado ante las exigencias del ambiente, la contrapartida de ello habría sido desconectarse del registro de su propia necesidad corporal. S. Freud en “Tres ensayos…”, señala que las heces son “(…) el - primer regalo- por medio del cual el pequeño ser puede expresar su obediencia hacia el medio circundante exteriorizándolo, y su desafío, rehusándolo.” (p. 169). Este aprendizaje implica una de las primeras renuncias que el niño debe hacer por amor al otro, el malestar propio de la cultura. Esta breve referencia evolutiva permitía pensar que Juan “dominó” el control de esfínteres sometiéndose a un entorno con elevadas exigencias, sin vaivenes ni protestas, como suele acontecer en el trabajoso proceso que implica esta adquisición con la concomitante renuncia pulsional.

El registro contratransferencial a esta altura de la consulta, me hacía pensar que los padres esperaban de mí que les devuelva a Juan “arreglado” para que siga funcionando como el “relojito” que habían programado, colocando las exigencias de adaptación y obediencia, ahora en la analista.  Este se volvía un aspecto transferencial-contratransferencial muy importante que fue trabajado con los padres, por ejemplo, introduciendo la idea de proceso y tiempos que requiere el niño en este aprendizaje, aspecto que había quedado arrasado totalmente. También, ubicando el síntoma de Juan como expresión de un sufrimiento que no podía manifestarse de otro modo y que dicha situación tenía un sentido importante que era necesario comprender a lo largo del tratamiento que también requería sus tiempos. Plantear este último aspecto fue nodal, ya que la renuencia de Juan a evacuar producía grandes tensiones e irritación, especialmente en la madre, que traducía esta conducta como “portarse mal”, “capricho”, “atacarla”. Desde una moral esfinteriana el mundo de Juan se dividía en lo que “hacía bien” o lo que “hacía mal” y el hecho de no controlar esfínteres quedaba categorizado como un desafío directo a la moral. Como refiere Sara Zusman de Arbiser: “La función analítica consiste en desalienar al niño y a los padres de un falso discurso” (2021, p.17).

El síntoma del niño como manifestación de la sexualidad infantil

Juan retenía sus heces por períodos prolongados a veces llegando a contenerse entre 18 y 20 días, lo que también ameritó un trabajo con el pediatra del niño.La oposición tenaz de Juan respecto a evacuar, ocasionaba un clima de gran tensión en la vida familiar, ya que era un momento en que todos los integrantes estaban retenidos alrededor del niño expectantes de su defecación. Lo íntimo se hacía público y se exacerbaron las tendencias exhibicionistas que se podían mantener a través de una puja con los padres que se prolongaba en el tiempo. Es pertinente vincular esta situación con lo que Freud conceptualiza respecto del erotismo anal, en el cual destaca los altos nivel de erogeneidad que adquiere esta zona del cuerpo que puede equipararse a la excitación propia de los genitales. Las sensaciones voluptuosas conviven con las dolorosas cuando la materia fecal acumulada atraviesa el tracto anal (S. Freud, 1905). En la ocasión descrita, la madre terminaba ingresando al baño para hacerle “mimitos en la espalda” ^[1]e implorarle que libere sus heces. Podríamos pensar que algo de las escenas tempranas se actualizaban en la situación del baño: Juan como un bebé demandando a una mamá para que le haga esos “mimitos” que lo ayudan a liberar las cacas, cargando de erotismo la relación con la madre, triunfando y dejando afuera al padre. En esta dinámica el niño reproducía con el ambiente, el manejo que hacía con las heces: los retenía. A la edad de seis años y con mayor dominio de su musculatura, también, hacía activo lo sufrido pasivamente durante su adiestramiento esfinteriano donde el adulto se apropiaba de la escena instándolo a evacuar despojándolo del dominio de su propio cuerpo. Otros episodios similares, terminaban con un clima de gritos, retos y castigos dando cuenta de la posición masoquista a la que también se entregaba el niño como objeto de dicha intrusión violenta. La porfía manifestada a través de la negativa a evacuar representaba un intento de afirmar su autonomía y diferenciación respecto de una madre controladora y dominante, a la cual Juan desafiaba al oponerse, aspecto que más tarde se continuó con las mentiras acumuladas como necesidad de preservar su intimidad ante las intrusiones del otro. Una de las expresiones del niño en la sesión: “Hoy fui al baño, mi mamá vio una caca así (gesto ampliando las manos), me tuve que ir a bañar porque tenía mucho olor y me ensucié.” Es interesante pensar la tendencia del ambiente anal a mantener aisladas las cosas “limpias” de las “sucias” como formación reactiva frente al acto sucio de la defecación. Se trataba de un “ambiente familiar anal- encoprético” y ello se veía reflejado en diferentes aspectos: Una exacerbada hiper-moralidad en ambos progenitores, la configuración de un carácter obsesivo en la madre con tendencias severas puestas en el orden del hogar y la higiene del niño evidenciando la pulsión de dominio sobre la casa y el cuerpo de Juan como objeto de su propiedad. El padre tenía una posición pasiva con escasa injerencia en la díada niño-madre que adoptaba cualidades sado-masoquistas. Un padre “aislado” en el mundo laboral que dejaba a Juan retenido en el vínculo con la madre, tal como él mismo había padecido en su propia historia. Cuando los aspectos resistenciales comenzaron a aparecer se pusieron en juego en la transferencia a través del pago de honorarios: podían demorarse meses en abonar para luego depositar el dinero todo junto evidenciando ambivalencia respecto del tratamiento en un movimiento anal que evidenciaba dos tendencias: la retención y la expulsión que se conseguía a través de mis reclamos para que cumplieran con el pago de honorarios. Cuando el niño comenzó a mejorar, las tendencias anales- retentivas se presentaron bajo diferentes pretextos que impedían que el niño llegue a su sesión. Los padres, empezaban a mirar con desconfianza que Juan manifestara ahora con palabras su hostilidad y celos hacia el hermano, se negaba abiertamente a las indicaciones que le daban afianzando su autonomía, demandaba más atención, etc. Se podía ver cómo los padres, al desaprobar estas nuevas conductas más saludables, pedían a Juan inconscientemente que “aguantara”, que obedezca pasivamente, empujando al niño a una posición anterior ante la cual Juan ya no remitía fácilmente.

El nacimiento de un hermano, las teorías sexuales infantiles y los celos fraternos

Otra de las líneas trabajadas en el material del niño hizo referencia a la curiosidad sexual y las teorías sexuales infantiles, que se observaban claramente en las sesiones. En este sentido, el niño había atravesado varios embarazos, el de su propia madre y el de otras mujeres muy cercanas a la familia. En el tratamiento se podía ir develando qué sabía él acerca de los bebés, del embarazo y de las diferencias sexuales anatómicas; así como también las ecuaciones simbólicas puestas en juego. Freud plantea: “El segundo gran problema que atarea el pensar de los niños (…) es el del origen de los hijos, anudado las más de las veces a la indeseada aparición de un nuevo hermanito o hermanita. Esta es la pregunta más antigua y más quemante de la humanidad infantil (…)”. (S. Freud, 1907, pp. 118-119). En el primer encuentro Juan expresa: “Lo de la caca es cuando salí de la panza de mi mamá. Después tenía 4 años (edad cercana al nacimiento del hermano menor) y me hice caca. Yo salí primero que Pedro (hermano) de la panza”. Era interesante ver cómo aparecía acá la teoría de la cloaca en la cual Juan planteaba desde su fantasía haber salido como una “caca” de la panza de la madre. A continuación, él enunciando su defecación que aparece nuevamente vinculada al nacimiento de su hermano menor: ¿Cómo la fantasía de un bebé anal que él le daba a la mamá? Se inferiría la idea de parto ligada al acto de defecar desde una posición pasivo-femenina y de identificación con su madre. En este sentido, Freud sostiene que el desconocimiento que el niño tiene acerca del órgano sexual femenino, le permite armar elucubraciones acerca del nacimiento. Señala: “Si los hijos nacían por el ano, el varón podía parir igual que la mujer. Así, el muchacho podía fantasear que él mismo concebía hijos” (S. Freud, 1908, p 195). Estas referencias reflejan algunas de las cuestiones que se abrieron en el espacio de análisis, que fueron abordadas con Juan a través del juego y, en especial, a través de la lectura de un libro que el niño pedía leer reiteradas veces y que relataba las vivencias de un niño llamado “Tomasito” ante la llegada de su próxima hermanita. Se podía observar una marcada ambivalencia afectiva de Juan en el vínculo fraterno, aspecto que los padres anulaban diciendo que Juan no había tenido ninguna expresión de celos concreta. Con el discurrir del proceso, el niño otrora “angelito” empezaba a desplegar su hostilidad en las sesiones y en su hogar. El síntoma también se vinculaba a una hostilidad que aparecía de forma solapada y que, bajo cierta apariencia de pasividad y timidez, Juan expresaba a través del manejo de su función excretora: inoculaba en su entorno la rabia que él mismo sentía.  En relación a esto, en una entrevista la madre expresa preocupada: “El otro día fue el cumpleaños de Pedro (hermano) y descubrí que Juan le había tirado bolitas de caca en toda su habitación, tuve que limpiar todo. Nos va a intoxicar”. Es interesante pensar que el día en que se rememora el nacimiento de Pedro habría despertado celos y hostilidad que fueron vehiculizados de modo expulsivo como ataque sádico a través de “bombas-heces” sobre el “territorio” del hermano. Esta invasión, también podría representar un modo anal de posesión sobre el lugar de Pedro. En las sesiones Juan traía escenarios lúdicos de guerra y bombardeos, también comenzaba a preguntar por los otros “pacientes- hermanos” de análisis con los cuales rivalizaba diciendo que él hacía mejores cosas en la sesión; así como también muchas veces manifestaba su curiosidad por ver otras cajas y señalar que seguro era una porquería (“mierda”) lo que los otros pacientes hacían, dando cuenta al mismo tiempo de sus propios aspectos y productos vividos como desvalorizados. Hablábamos de la rabia que él tenía por tener que compartirme con otros pacientes y de lo amenazante que sentía sus presencias, al temer perder su lugar, quedar desalojado. La expresión (y a veces actuación) de fantasías hostiles dirigidas a los otros pacientes-rivales denotaban cierto progreso en tanto las tendencias agresivas aparecían volcadas hacia afuera, evidenciando el levantamiento de inhibiciones. Este aspecto, asumió diferentes presentaciones a lo largo del proceso, tanto en los contenidos del juego como en la relación transferencial. Vale aclarar que, durante el nacimiento de Pedro, a raíz de una dificultad que tuvo al nacer, los padres quedaron muy entregados a dicha situación que ameritó cuidados especiales. A través de diferentes expresiones de la madre en las entrevistas se pudo inferir que Juan habría quedado desalojado de la mente de sus padres en aquel período de profunda angustia. Nuevamente, la presencia de una ausencia abrupta en la historia de Juan donde podríamos decir que el niño caía como “desecho” del sostén parental.

De la pura descarga al juego como efecto del encuentro analítico

El niño tenía representación acerca de su síntoma corporal y lo desplegaba durante las primeras sesiones: la plasticola era un elemento de su interés, que aludía a varios aspectos. Plasmaba este producto en grandes cantidades, a modo de descarga en las hojas que yo le iba ofreciendo y limitando paulatinamente como modo de ir acompañando la delimitación de un espacio. Podía verse el placer en la descarga y el ensuciarse las manos como los momentos que pasaba en el baño y esparcía sus contenidos por lugares que excedían el indicado para la defecación. Por otro lado, la necesidad de desplegar este material en el consultorio me parecía indicador de su modo de empezar a apropiarse del espacio y “apegarse” paulatinamente en el vínculo transferencial conmigo. Una de las producciones iniciales que realizó con plasticola era una especie de laberinto que se figuraba sin salida y que comenzamos a llamar “laberinto – intestino”. En este caso, consideraba que lo importante era comenzar a crear los orificios de “ingreso y salida” de ese “laberinto – intestino” para que éste no se tornara un trayecto cerrado, dejándolo lleno de plasticola -caca; lo cual también representaba dar lugar a la entrada y salida en el intercambio conmigo generando un pasaje de lo esencialmente autoerótico al lazo objetal. En otras ocasiones, Juan realizaba un volcán de plastilina, desbordado de plasticola, producción que permitió meternos con su problemática ligada a “estar lleno de lava–caca” que se terminaba desbordando por la “boca-ano” del volcán; como cuando Juan retenía por largos períodos y se le terminaba escapando la caca por rebosamiento. También, la explosión del volcán nos abrió la posibilidad de trabajar los estallidos de bronca e irritación que Juan tenía en ocasiones en relación a diferentes situaciones ligadas con su mamá o con su hermano y que también comenzaron a aparecer en las sesiones conmigo. Diferenciar las zonas erógenas que en el juego aparecían indiscriminadas: abrir la boca para expresar los enojos, dado que si él los aguantaba demasiado terminaban acumulándose en su interior como un excremento de rabia que le hacía doler y terminaba estallando por la cola. Cuando Juan pasó del uso de materiales propicios para la expresión de los aspectos anales y comenzó a dibujar con lápices sobre la hoja, pasaba gran tiempo de la sesión para seleccionar los colores que iba utilizar (casi todos los disponibles en la caja), y los colocaba en hilera sobre la mesa. Ordenaba, a modo de ritual, dilatando la acción de la producción gráfica propiamente dicha. La acumulación de objetos se asemejaba a los períodos de constipación y retención previos a la evacuación; a su vez, dicha secuencia se convertía en una suerte de valla a través de la que intentaba controlar su hostilidad de la cual buscaba preservarme. A medida que el tratamiento fue evolucionando, las retenciones fueron menguando, la expresión de la agresión adquiría nuevas formas de tramitación más simbólicas a través de la palabra y el juego se iba transformando creativamente: Aparecían elementos nuevos a través de un juego más complejo ligado al intercambio: “dar y recibir”. Se trataba de la “Fábrica de galletitas de Juan”, en la cual íbamos realizando con plastilina y otros materiales diferentes tipos y sabores de galletitas con todo tipo de salsas que él mismo quería vender. El intercambio pasaba por comprar las galletitas con el dinero que nosotros mismos creábamos para la ocasión. Así, la fábrica emitía productos que circulaban, había para cada consumidor algo adecuado que se preparaba especialmente y que iban llevando cada vez. Juan traía ideas nuevas a cada sesión para seguir haciendo crecer la fábrica y ya no pedía llevarse objetos concretos prolongando una vertiente retentiva.  A esta altura del tratamiento, podía sacar las heces, expresarse con palabras, tolerar la separación y aceptar el intercambio con el otro como sujeto autónomo en lugar de cerrarse sobre sí mismo para retenerlo como objeto de su propiedad privada.

Haber sido alojado en mi mente al tiempo que toleraba el despliegue de los afectos hostiles en la relación transferencial, junto con la experiencia continuada del vínculo que permitió ir distinguiendo pérdida de separación mientras intervenía en los aspectos resistenciales familiares, entre otros, pienso que permitió el progreso del niño.

A modo de conclusión

A través del recorrido de una viñeta clínica de un niño y su familia, me propuse transmitir un modo de pensar la intervención psicoanalítica teniendo en cuenta, por un lado, los aspectos intra- subjetivos expresados a través de un síntoma manifestado en lo corporal como expresión de los múltiples aspectos inconscientes allí implicados en una trama compleja, dando lugar como consecuencia, al sufrimiento con el que traen al niño a la consulta. En este sentido, me detuve en la consideración de los factores traumáticos, las diversas manifestaciones de la sexualidad infantil, los celos fraternos, la expresión de la hostilidad y la incidencia de la identificación en la configuración sintomática, entre otros. Por otra parte, también, fui considerando los aspectos familiares, inter-subjetivos, puestos en juego, como una de las dimensiones que participan en la patología de los niños, situando particularmente la incidencia de las poderosas resistencias que intervienen desde el entorno familiar contribuyendo con la “retención” del síntoma del niño. He aquí la importancia que considero, siguiendo a Freud, conlleva contemplar esta dimensión como parte esencial de la estrategia clínica, ya que los progresos del niño impactan en la dinámica familiar inconsciente sobre la cual se encuentra edificada la expresión sintomática. Este último aspecto, es el que hace tambalear el edificio de la labor analítica provocando la interrupción del tratamiento. El gran desafío para el analista de niños, entonces, consiste en el arduo trabajo de ejercitar su escucha en el interjuego transferencial-contratransferencial de los aspectos mencionados, a fin de promover la favorable evolución del niño, desarrollando una intervención singular y ampliada, que contemple el interrogante freudiano acerca de las resistencias provenientes del universo familiar que interfieren en la prosecución del proceso analítico.

Referencias

 ^[1] Aquí ocurre como señala Freud en el caso Dora, un desplazamiento de abajo arriba (1905, p.28). Cuando era bebé los padres de Juan le hacían “los mimitos” en la cola.

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Autora 

Paula Cerutti Agelet, APA

Descriptores: PSICOANÁLISIS DE NIÑOS / HISTORIA DEL PSICOANALISIS / ENCUADRE / PSIQUISMO TEMPRANO / CASO CLINICO / ENCOPRESIS / TRAUMA / PADRES / SEXUALIDAD INFANTIL / RESISTENCIA / TEORIAS SEXUALES INFANTILES / HERMANO / CELOS / TRANSFERENCIA / CONTRATRANSFERENCIA